“圍獵”之下集體淪陷 ！縣級(jí)醫(yī)保中心9名公職人員先后落馬

由中央紀(jì)委國(guó)家監(jiān)委宣傳部與中央廣播電視總臺(tái)央視聯(lián)合攝制的電視專(zhuān)題片《一步不停歇 半步不退讓》，1月13日晚播出第三集《清理“圍獵”污染源》。

“圍獵”不僅是政治生態(tài)污染源，還直接侵害人民群眾切身利益。一些不法醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人有組織、有策劃地“圍獵”醫(yī)保管理部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)干部、公職人員，嚴(yán)重破壞了醫(yī)保領(lǐng)域政治生態(tài)，導(dǎo)致醫(yī)保基金被不法商人騙取，直接侵害廣大人民群眾的健康權(quán)益。

有組織、有策劃“圍獵”公職人員

縣級(jí)醫(yī)保中心集體淪陷

李穎，遼寧省錦州市醫(yī)保中心北鎮(zhèn)分中心原主任。“民營(yíng)醫(yī)院都想跟我搞好關(guān)系，這是客觀，主觀還是自己。”

北鎮(zhèn)分中心先后9名公職人員被立案審查調(diào)查，可以說(shuō)是在“圍獵”之下集體淪陷。

最初的問(wèn)題線(xiàn)索，來(lái)自群眾舉報(bào)有公職人員和當(dāng)?shù)匾患颐駹I(yíng)醫(yī)院心曙光醫(yī)院內(nèi)外勾結(jié)、騙取醫(yī)保資金，紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)由此展開(kāi)調(diào)查。

在對(duì)心曙光醫(yī)院賬目的排查中，專(zhuān)案組發(fā)現(xiàn)名為“醫(yī)保支出”的錢(qián)款不僅比例固定，流向也固定，實(shí)際是用來(lái)“圍獵”公職人員的專(zhuān)款。

李穎作為北鎮(zhèn)醫(yī)保分中心“一把手”，就是重點(diǎn)“圍獵”對(duì)象。2020年4月李穎剛調(diào)到北鎮(zhèn)，心曙光醫(yī)院負(fù)責(zé)人徐紅梅就向他圍攏過(guò)來(lái)。

徐紅梅“圍獵”的不僅是李穎一個(gè)人，醫(yī)保分中心涉及醫(yī)保結(jié)算的各個(gè)崗位，從不同層級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部，到窗口基層工作人員，她都周到地打點(diǎn)到位，不同的職務(wù)對(duì)應(yīng)不同的價(jià)碼。

假病人、假病歷、假手術(shù)

民營(yíng)醫(yī)院設(shè)計(jì)整套騙保方案

醫(yī)保分中心擔(dān)負(fù)著醫(yī)保結(jié)算的監(jiān)管和報(bào)銷(xiāo)審批職能，按規(guī)定流程，被列入醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的民營(yíng)醫(yī)院，每月要將相關(guān)病歷上報(bào)給醫(yī)保結(jié)算部門(mén)，經(jīng)審批通過(guò)后，才能拿到報(bào)銷(xiāo)回款。

本來(lái)應(yīng)該光明正大走程序，為什么要金錢(qián)開(kāi)道，打通鏈條上的全部環(huán)節(jié)，答案可想而知，那就是心曙光醫(yī)院的病歷里藏著見(jiàn)不得光的貓膩。

這家民營(yíng)醫(yī)院成立于2012年，然而經(jīng)營(yíng)過(guò)程中，徐紅梅卻逐漸動(dòng)了歪腦筋，覺(jué)得騙取醫(yī)保資金是更快的生財(cái)之道。從2014年開(kāi)始，她設(shè)計(jì)了一整套騙保方案，給所有醫(yī)護(hù)人員都布置了拉人頭的任務(wù)，讓他們四處招攬患者。

心曙光醫(yī)院大多打著免費(fèi)體檢、免費(fèi)就餐、免交住院押金等看似公益的幌子，重點(diǎn)到農(nóng)村、養(yǎng)老院等地招攬患者。這些被他們瞄準(zhǔn)的患者人群大多在不知情的情況下被利用。

具體手段有好幾種，其中騙取利益最多的一種叫“空掛床”，也就是利用患者的身份信息和就診記錄，虛構(gòu)出包括診療甚至手術(shù)的全套病歷。手術(shù)沒(méi)真做，耗材也沒(méi)真用，但手術(shù)費(fèi)、耗材費(fèi)就憑空出現(xiàn)在了醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)清單上。

紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)在對(duì)病歷進(jìn)行排查時(shí)，發(fā)現(xiàn)了許多明顯不合理的問(wèn)題。而在當(dāng)?shù)兀恍┟駹I(yíng)醫(yī)院到處拉人頭的異常現(xiàn)象，其實(shí)連很多老百姓都有所耳聞。

病人是找的，病歷是編的，手術(shù)是假的，整場(chǎng)騙局里，只有落到醫(yī)院賬戶(hù)的醫(yī)保資金是真的。這種很容易識(shí)破的騙保手段能在當(dāng)?shù)貢承袩o(wú)阻，正是由于一些本應(yīng)擔(dān)負(fù)起把關(guān)職責(zé)的公職人員被金錢(qián)拿下。

北鎮(zhèn)市心曙光醫(yī)院財(cái)務(wù)科原工作人員 劉偉：給醫(yī)保管理部門(mén)這個(gè)錢(qián)有什么好處？一是回款及時(shí)，二是給騙保行為進(jìn)行掩蓋，出了事的話(huà)，他們醫(yī)保部門(mén)也會(huì)大事化小，小事化了。

為了順利通過(guò)報(bào)銷(xiāo)審批，徐紅梅對(duì)李穎從開(kāi)始送紅包，到后來(lái)升級(jí)為固定提成協(xié)議，將其徹底綁在了一根繩上。每當(dāng)醫(yī)保中心給心曙光醫(yī)院撥付資金，徐紅梅就從中取出一定比例，回饋給李穎和其他相關(guān)公職人員。

徐紅梅：我跟李穎談了條件，我說(shuō)如果幫我們解決，我們不會(huì)虧待你，他答應(yīng)之后我們就按照1%給提成，后來(lái)加碼，又給他提到2%。

北鎮(zhèn)醫(yī)保分中心上下各環(huán)節(jié)被金錢(qián)買(mǎi)通，使得心曙光醫(yī)院的騙保行為一路綠燈。嘗到甜頭的徐紅梅，索性把醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)策略整體扭轉(zhuǎn)，看病治病成了次要的，騙保成了真正的主營(yíng)業(yè)務(wù)。

造成公共利益巨大損失

李穎被判處有期徒刑3年

民營(yíng)醫(yī)院是醫(yī)療衛(wèi)生體系的重要組成部分，將民營(yíng)醫(yī)院納入醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，目的是提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，更好地滿(mǎn)足群眾多樣化的健康服務(wù)需求。

而一旦醫(yī)保部門(mén)公職人員摻雜個(gè)人私利，甘于被“圍獵”，棄守監(jiān)管職責(zé)，好政策也就被念成了歪經(jīng)，帶來(lái)的危害是多方面的。

專(zhuān)案組還發(fā)現(xiàn)，在心曙光醫(yī)院騙保的幾種手段中，有一種尤為惡劣，那就是篡改部分患者的檢查檢驗(yàn)數(shù)據(jù)，引導(dǎo)過(guò)度用藥、過(guò)度醫(yī)療，直接損害人民群眾的健康權(quán)益。

經(jīng)查，李穎除了收受心曙光醫(yī)院賄賂，也收受了其他民營(yíng)醫(yī)院賄賂，還利用職權(quán)為數(shù)十家藥店申報(bào)成為醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店提供便利，并從中收取好處。個(gè)人貪圖小利，造成的公共利益損失卻是巨大的。

2024年12月，李穎被判處有期徒刑3年；徐紅梅因涉嫌行賄罪被移送檢察機(jī)關(guān)審查起訴，其余涉案的公職人員均被依紀(jì)依法嚴(yán)肅處理。

北鎮(zhèn)市紀(jì)委監(jiān)委深刻剖析李穎案件教訓(xùn)，向衛(wèi)健局、醫(yī)保分中心等主責(zé)部門(mén)下發(fā)紀(jì)檢監(jiān)察建議，壓實(shí)職能部門(mén)責(zé)任，督促加強(qiáng)監(jiān)管，健全13項(xiàng)制度機(jī)制，嚴(yán)防領(lǐng)導(dǎo)干部和不法商人沆瀣一氣，堅(jiān)決維護(hù)醫(yī)保基金安全。

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