醫保基金監管升級！骨科、腫瘤等科室成飛檢重點

來源丨21新健康（Healthnews21）原創作品

作者/韓利明

編輯/季媛媛

醫保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，既是醫療保障制度可持續運行的核心支撐，更直接關系到參保人的切身權益與醫療事業的健康發展。為深入整治醫保基金違法違規使用問題，持續加大監管力度、鞏固高壓態勢，健全完善長效監管機制，2月2日，國家醫保局正式發布《關于做好2026年醫療保障基金監管工作的通知》（下稱“《通知》”）。

《 通知》明確部署了九項重點工作，構建起全方位、多層次的監管體系。在監管方式上，提出持續開展醫保基金管理突出問題專項整治，全面推動飛行檢查擴面提質；在監管手段上，強調深化藥品追溯碼監管應用，探索人工智能等前沿技術及新場景的監管應用，提升監管的智能化、精細化水平。

此外，在保障舉措上，要求全面加強線索核查和問題處置整改，持續完善事前事中事后全流程智能監管體系，不斷健全監管長效制度機制，積極推進精準滴灌式宣傳教育引導，著力強化基金監管法治化、規范化、專業化、廉潔化建設，全方位筑牢醫保基金安全防線。

近年來，隨著醫保基金監管機制的不斷完善，監管強化對醫療行業高質量發展的深遠影響逐步顯現。北京中醫藥大學衛生健康法學教授、博士生導師鄧勇此前也向21世紀經濟報道指出，“第一，加強醫保監管將促使醫療機構嚴格遵守醫保政策和規定，規范醫療服務行為，提高醫療服務質量；第二，促使醫療機構通過提高醫療技術水平、優化服務流程等方式提高競爭力，推動醫療行業的創新發展。第三，確保醫保基金安全，為參保人提供更加可靠的醫療保障，維護參保人的合法權益；第四，引導醫療機構合理使用醫保基金，避免過度醫療和資源浪費，促進醫療資源的優化配置。”

專項整治+飛行檢查，

織密醫保基金監管“防護網”

醫保基金運行涉及參保人、醫療機構等多方主體，資金流轉鏈條長、環節多，騙保行為呈現手段多樣、隱蔽性強等特點，長期處于高發頻發態勢。近年來，我國醫保基金監管力度持續升級，專項整治與飛行檢查協同發力，筑牢醫保基金監管“雙防線”。

一方面，專項整治作為精準打擊欺詐騙保的重要抓手，國家醫保局曾在2025年9月25日發布通知，于全國范圍開展醫保基金管理突出問題專項整治“百日行動”，重點打擊倒賣醫保回流藥、違規超量開藥、騙取生育津貼等違法違規使用醫保基金行為。

近期多地也陸續公布“百日行動”工作總結。例如滎經縣醫療保障局表示，通過大數據對2023年至2025年9月的醫保結算數據進行篩查，篩查出疑點數據9687條。結合省局下發的超量超適應癥開藥可疑數據8488條，開展專項核查，發現8家醫藥機構存在超量開藥的違規問題，12家醫藥機構存在超適應癥用藥的違規問題，涉及違規總金額40923.83元。

另一方面，飛行檢查作為守護醫保基金安全的“利劍”，由醫療保障行政部門組織實施，對定點醫藥機構等開展的不預先告知的現場監督檢查。自2019年飛行檢查工作機制建立以來，國家醫保局持續完善相關制度，推動其向法治化、規范化、智能化、常態化邁進。

進入2025年，醫保飛行檢查全部采取“四不兩直”（不發通知、不打招呼、不聽匯報、不用陪同接待、直奔基層、直插現場）的方式，實現所有統籌地區、各類醫保基金使用主體全覆蓋。數據顯示，國家醫保局共派出了4201人次，開展49組飛行檢查，覆蓋21省47個地市，累計檢查定點醫藥機構2314家。

此次《通知》進一步強化了兩項舉措的實施力度。專項整治方面，明確在鞏固2025年工作成效基礎上，針對欺詐騙保問題堅定不移“減存量、遏增量”，將專項整治作為首要任務，堅持“一把手”負總責，多措并舉加大整治和打擊力度。

飛行檢查方面，提出持續加大力度，統籌國家、省級飛檢及市級交叉互查，一體推進年度飛檢、專項飛檢、“點穴式”飛檢，實現全國所有省份、各基金使用主體、各險種全覆蓋。

具體來看，年度飛檢重點聚焦三方面：一是醫保基金運行風險高、住院率畸高、醫保支付率異常、飛檢問題整改不力的統籌地區；二是基金使用量大、舉報和大數據篩查問題線索較為集中的定點醫藥機構；三是骨科、腫瘤、檢查檢驗、眼科、口腔、普通外科、神經內科等重點領域。

此外，專項飛檢重點聚焦社會關注焦點、群眾反映強烈問題等違法違規使用醫保基金突出問題。探索開展長護險專項飛行檢查；“點穴式”飛檢重點聚焦大數據篩查異常線索、舉報投訴問題線索、自費率畸高機構等開展短平快檢查。

“2026年醫保基金監管正向縱深推進。”有業內人士向21世紀經濟報道記者指出，例如“點穴式”飛檢瞄準“患者自費率畸高”機構，這類異常數據背后常隱藏套取醫保基金的違規行為；同時監管深度持續延伸，醫療機構自查自糾重點科室已從傳統高風險領域，拓展至腫瘤、麻醉等涉及高值耗材、特殊藥品的關鍵科室，實現監管穿透機構、直達診療核心環節。

科技賦能，破解監管頑疾

數據顯示，我國醫保定點零售藥店已近50萬家，盡管監管部門通過飛行檢查等方式不斷加大查處力度，但由于倒賣藥品等行為難度低、利潤高，仍是醫保基金監管領域一大頑疾。

聚焦這一痛點，《通知》強調，將持續開展應用藥品追溯碼打擊醫保領域違法違規問題專項行動，鞏固打擊倒賣醫保回流藥高壓態勢，精準打擊倒賣回流藥、串換醫保藥品、空刷套刷醫保憑證、超量開藥等涉藥違法違規行為。同時持續進行藥品追溯碼異常線索篩查并階段性下發地方核查處置。

為形成監管合力，《通知》提出深化與藥監部門協同聯動，推動打擊倒賣醫保回流藥向自費和非定點醫藥機構延伸，形成監管閉環，更全面深入遏制回流藥歷史頑疾。同時加大信息化技術應用，讓回流藥信息充分曝光，讓倒賣藥品者受到應有懲罰，在全社會牢固樹立“收回流藥違法，賣回流藥犯罪”的共識與氛圍。

作為藥品的“身份證”，藥品追溯碼能記錄藥品從生產到銷售全過程信息。數據顯示，自2024年國家醫保局在全國范圍推進藥品追溯碼采集應用工作以來，已累計歸集追溯碼超1000億條。根據2025年3月發布《關于加強藥品追溯碼在醫療保障和工傷保險領域采集應用的通知》，2026年起，所有醫藥機構都要實現藥品追溯碼全量采集上傳。

除藥品追溯碼外，大數據、人工智能等前沿技術正成為醫保基金監管的“數據慧眼”。公開資料顯示，國家醫保局已開發包括“虛假住院”“醫保藥品倒賣”“醫保電子憑證套現”等多個大數據模型，助力醫保基金監管提質增效。

此次《通知》進一步明確將加大各類大數據監管模型的研發應用力度，以典型違法違規行為、藥品耗材、診療項目、重點人群、病種、險種等為重點，不斷豐富健全大數據監管模型矩陣。同時創新開展“人工智能+醫保監管”實踐探索，及時總結可復制、可推廣的經驗做法。

多地已率先開展智能監管實踐并取得成效。日前，中央紀委國家監委網站發文顯示，江西省上饒市廣信區紀委監委聯合醫保部門成立檢查組，借助醫保基金運行分析系統開展數據篩查時發現，個別村衛生室人均就醫費用懸殊的異常情況，通過對比分析、循線深挖，最終鎖定某鄉鎮一村衛生室采取給同一患者開具多張處方的形式，違規套取醫保基金的線索，并移交公安機關立案偵辦。

“讓制度執行嚴起來，離不開科技賦能。”上饒市紀委監委推動搭建醫保基金監測平臺，重點對困難群眾異常住院、過度檢查等行為開展監測，從源頭減少違規問題發生；全面推進藥品追溯碼監管應用，實現對2682家定點醫藥機構藥品追溯碼全程實時監管，對異常診療行為形成有效預警和智能攔截，進一步規范用藥行為。

健全監管長效制度機制

醫保基金監管的高壓態勢已取得顯著成效。2025年底，國家醫保局披露的數據顯示，“十四五”時期全國各級醫保部門通過協議處理、行政處罰等多種方式，累計追回醫保資金約1200億元，這一龐大數字背后，是監管部門對欺詐騙保持續“零容忍”的堅定態度。

康德智庫專家、上海東道律師事務所李超律師也曾向21世紀經濟報道指出，“規范使用醫保基金需要多方面的努力和措施。只有加強監管、提高法律意識、加強信息化建設、建立舉報獎勵機制等多管齊下，才能有效遏制‘騙保’行為的發生，保障醫保基金的安全和穩定。”

此次《通知》也進一步完善醫保基金監管長效機制。在線索核查與問題處置上，明確要求各級醫保部門對國家醫保局下發的舉報投訴線索和大數據篩查疑點線索，按時限要求及時反饋查處結果，省級醫保部門要對反饋核查結果嚴格把關。要嚴格違法違規問題后續處置，綜合運用協議管理、行政處罰、支付資格管理等方式，確保達到懲戒教育效果。

為推動監管關口前移，《通知》提出強化事前提醒，將各類違法違規行為消滅在萌芽狀態，不斷減少違法違規問題的發生。堅持“兩條腿走路”，加快推進事前提醒系統落地應用，力爭2026年底前實現定點醫藥機構接入率達到70%以上，同時完善事前、事中、事后有效銜接的工作機制，構建全流程監管體系。

在法制化與規范化建設方面，《通知》明確加快出臺《醫療保障基金使用監督管理條例實施細則》，配套制定行政執法裁量基準。同時研究制定進一步加強定點零售藥店職工基本醫療保險個人賬戶使用監督管理的政策舉措，規范個人賬戶資金使用。

《通知》指出，全面落實醫保支付資格管理制度，完善記分情形、記分規則、信息公開等措施，加快實現記分信息全國聯網，鼓勵定點醫藥機構將人員記分與績效考核、職稱晉升、評先評優等掛鉤。探索開展激勵約束并重的信用管理機制。

事實上，早在2024年9月，國家醫保局便明確將醫保基金監管責任到人。根據相關規定，如果發現相關人員違法違規行為，將按照問題的嚴重程度對其予以記分。相對較輕的記1-3分，重一點的記4-6分，更嚴重的記7-9分，最嚴重的欺詐騙保等行為記10-12分，強化個人責任約束。

此外，《通知》強調加強宣傳教育引導與監管隊伍建設，將研究制定《關于進一步加強醫保基金監管宣傳教育引導工作的指導意見》，建立常態化的宣教機制；強化基金監管隊伍紀律作風建設，堅守廉潔自律底線，堅決落實飛行檢查“十不準”，不斷提升醫保基金監管系統拒腐防變能力。

在業內看來，未來醫保基金監管新生態正加速成型，這不僅是監管手段的迭代升級，更是治理理念的根本性變革，將推動醫保與醫療領域從“貓鼠博弈”，轉向讓每一分“救命錢”都在陽光下高效運行，切實筑牢人民群眾健康保障的堅實堤壩。

圖片/21圖庫

排版/許秋蓮

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