連續(xù)三年寫進(jìn)政府工作報(bào)告，基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌如何提速？

本文來源：時(shí)代周報(bào) 作者：阿力米熱

2026年，市民求醫(yī)問藥或?qū)⒂瓉硪幌盗凶兓?/p>

今年政府工作報(bào)告明確，居民醫(yī)保人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高24元。此外，將優(yōu)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位和布局，加強(qiáng)基層用藥銜接，促進(jìn)分級(jí)診療將加強(qiáng)基層用藥銜接。同時(shí)，健全多層次醫(yī)療保障體系，穩(wěn)步推動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌。

國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)主任雷海潮在民生主題記者會(huì)上提到，看病就醫(yī)是一個(gè)專業(yè)性問題，應(yīng)該去看哪個(gè)醫(yī)院，看哪個(gè)科室，找什么樣的醫(yī)生，專業(yè)人員最有發(fā)言權(quán)、最清楚。

“‘十五五’期間，將著力推進(jìn)這方面的改革工作，推進(jìn)分級(jí)診療，響應(yīng)人民群眾的健康需求。”雷海潮說。

時(shí)代周報(bào)記者梳理發(fā)現(xiàn)，“推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌”“分級(jí)診療”均是連續(xù)三年被寫進(jìn)政府工作報(bào)告。

醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌與分級(jí)診療建設(shè)是相輔相成的關(guān)系：醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌為分級(jí)診療提供了制度保障和政策支持，分級(jí)診療則為醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌創(chuàng)造了良好的實(shí)施環(huán)境。

兩者協(xié)同推進(jìn)，才能構(gòu)建更加公平、更可持續(xù)、更有效率的醫(yī)療保障體系。

人均補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高24元

中國(guó)的醫(yī)保體系主要分為兩大類：職工醫(yī)保和居民醫(yī)保。

職工醫(yī)保面向有工作單位的職工，由單位和個(gè)人共同繳費(fèi)，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)較高，但報(bào)銷比例和范圍更廣，還設(shè)有個(gè)人賬戶，可用于門診、購(gòu)藥等日常支出。

居民醫(yī)保則覆蓋無業(yè)居民、學(xué)生、兒童等群體，實(shí)行自愿參保、按年繳費(fèi)。由于這部分人群繳費(fèi)能力有限，財(cái)政給予了大力補(bǔ)貼，整體繳費(fèi)低，保障水平相對(duì)基礎(chǔ)。自2003年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度建立以來，財(cái)政補(bǔ)助一直是籌資主要來源。

二十多年來，居民醫(yī)保人均補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不斷提高。去年，標(biāo)準(zhǔn)提高30元，居民醫(yī)保人均財(cái)政補(bǔ)助達(dá)到700元。2026年政府工作報(bào)告提出，標(biāo)準(zhǔn)提高24元（這一標(biāo)準(zhǔn)是針對(duì)醫(yī)保年度的財(cái)政補(bǔ)助總額）。

從2003年到2026年，居民醫(yī)保人均籌資標(biāo)準(zhǔn)從10元/人增至724元/人。

時(shí)代周報(bào)記者算了一筆賬：按當(dāng)前居民基本醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)每人400元計(jì)算，加上724元的補(bǔ)助，人均籌資總額為1124元。其中，財(cái)政補(bǔ)助占比高達(dá)64%。

也就是說，在居民醫(yī)保賬本上，國(guó)家承擔(dān)了近三分之二。

居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)提高 圖源：圖蟲創(chuàng)意

拉長(zhǎng)時(shí)間線來看，2018年—2025年，中央財(cái)政累計(jì)安排城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助資金2.87萬(wàn)億元，累計(jì)享受醫(yī)保待遇超180億人次。

然而，隨著人口老齡化程度不斷加深，醫(yī)療支出的剛性需求將持續(xù)增長(zhǎng)。醫(yī)改專家徐毓才在接受時(shí)代周報(bào)記者采訪時(shí)指出，相比于職工醫(yī)保，居民醫(yī)保的收支處于緊平衡狀態(tài)。

國(guó)家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，截至2024年末，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)存約3.04萬(wàn)億元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保約為0.82萬(wàn)億元。

“這意味著，當(dāng)前醫(yī)保基金的使用和醫(yī)保改革重點(diǎn)，不是解決增量的問題，而是要把有限的資金用得更高效、更精細(xì)。”徐毓才說。

促進(jìn)分級(jí)診療

為了讓有限的醫(yī)保資金花得更高效、更精準(zhǔn)，國(guó)家使用了多項(xiàng)政策工具。

2018年以來，通過藥品集采，擠壓藥品流通環(huán)節(jié)水分，共節(jié)約醫(yī)保基金約4400億元；通過醫(yī)保談判，讓創(chuàng)新藥降價(jià)進(jìn)入醫(yī)保目錄；在全國(guó)范圍內(nèi)推行DRG/DIP付費(fèi)改革，改變過去的按項(xiàng)目付費(fèi)模式。

不過，醫(yī)保改革并非一蹴而就，依然任重道遠(yuǎn)。2026年，各項(xiàng)改革仍在持續(xù)深化。在眾多政策舉措中，分級(jí)診療被反復(fù)提及，成為今年的一大看點(diǎn)。

今年政府工作報(bào)告提出，優(yōu)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位和布局，加強(qiáng)基層用藥銜接，做實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，促進(jìn)分級(jí)診療。這意味著，讓常見病、多發(fā)病留在基層解決，讓大醫(yī)院集中精力攻克疑難重癥。

分級(jí)診療破解“看病難” 圖源：圖蟲創(chuàng)意

長(zhǎng)期以來，我國(guó)三甲醫(yī)院門診大部分精力在解決常見病的診治和慢性病的管理，這些本應(yīng)在基層醫(yī)院門診完成的工作，卻因資源向大醫(yī)院集中和傾斜，令三甲醫(yī)院囿于精力攻克更多疑難雜癥。

傳導(dǎo)到居民身上，直接的感受就是看病折騰。明明只是開降壓藥、復(fù)查血糖，卻要跑去大醫(yī)院排隊(duì)掛號(hào)，一等就是大半天。

分級(jí)診療要解決的，正是這個(gè)癥結(jié)。它按照疾病輕重緩急和治療難易程度，把醫(yī)療服務(wù)分層。常見病在社區(qū)解決，疑難危重癥轉(zhuǎn)往大醫(yī)院，康復(fù)期再回社區(qū)管理。讓各級(jí)醫(yī)院各司其職，讓醫(yī)療資源精準(zhǔn)匹配患者需求。

雷海潮在民生主題記者會(huì)上介紹到，近些年分級(jí)診療正逐步推進(jìn)。2025年，我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次占全年全國(guó)診療人次的52.6%。面向“十五五”，還要將福建三明的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)推廣，“學(xué)三明、抓醫(yī)改”。

徐毓才分析稱，這項(xiàng)改革的核心舉措是，按縣域、按人口數(shù)量、按年度將醫(yī)保基金打包給牽頭醫(yī)院，實(shí)行“超支不補(bǔ)、結(jié)余留用”，參保居民的醫(yī)療費(fèi)用由當(dāng)?shù)蒯t(yī)院直接結(jié)算。

“這一調(diào)整將醫(yī)保基金的資金交到醫(yī)院手中，能倒逼醫(yī)院主動(dòng)管控成本、減少浪費(fèi)，抑制過度醫(yī)療。同時(shí)，通過牽頭醫(yī)院的輻射帶動(dòng)，可以有效提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力。”徐毓才說。

穩(wěn)步推進(jìn)省級(jí)統(tǒng)籌

基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌已連續(xù)三年被寫入政府工作報(bào)告，今年的表述是穩(wěn)步推動(dòng)，并明確納入“十五五”規(guī)劃建議之中。

長(zhǎng)期以來，我國(guó)醫(yī)保以縣級(jí)統(tǒng)籌為主，起初是為了調(diào)動(dòng)地方的積極性，但隨著人口向大城市流動(dòng)加劇、縣域一級(jí)老齡化加深，其弊端日益凸顯。

以人口老齡化為例，隨著老齡化程度的加深，職工醫(yī)保職退比（即在職職工人數(shù)與退休職工人數(shù)比例）也在下降。

根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局歷年發(fā)布的《全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，2012年全國(guó)在職退休比為3，由于我國(guó)醫(yī)保實(shí)行在職人員繳費(fèi)、退休人員不繳費(fèi)的政策，職退比是影響醫(yī)保基金財(cái)務(wù)狀況的重要指標(biāo)。意即3個(gè)在職人員可以“支援”一個(gè)退休人員。

到2023年，該數(shù)據(jù)降至2.71。2024年公報(bào)中沒有公布職退比數(shù)據(jù)。但根據(jù)在職參保人數(shù)與退休參保人數(shù)計(jì)算可得，2024年職退比為2.63。

《2020年全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》圖源：國(guó)家醫(yī)保局官網(wǎng)

《2023年全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》圖源：國(guó)家醫(yī)保局官網(wǎng)

因此，提升統(tǒng)籌層次至省級(jí)，旨在通過擴(kuò)大基金池，更好發(fā)揮保險(xiǎn)互助共濟(jì)優(yōu)勢(shì)，增強(qiáng)醫(yī)保制度的公平性和可持續(xù)性。

去年11月底，國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議對(duì)基本醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌做出部署時(shí)指出，推進(jìn)基本醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌是健全全民醫(yī)保制度的重要舉措，有利于更好發(fā)揮保險(xiǎn)互助共濟(jì)優(yōu)勢(shì)。

12月，全國(guó)醫(yī)療保障工作會(huì)議提出，規(guī)范統(tǒng)一醫(yī)保制度，提升醫(yī)保共濟(jì)保障功能，并穩(wěn)步推進(jìn)基本醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌。截至2025年12月，全國(guó)已有20個(gè)省份發(fā)文推進(jìn)省級(jí)統(tǒng)籌。

據(jù)時(shí)代周報(bào)記者梳理，落實(shí)過程中，各省份主要通過“統(tǒng)收統(tǒng)支”與作為過渡的“調(diào)劑金”兩種模式推進(jìn)此項(xiàng)改革。

綜合來看，北京、上海、天津等已實(shí)現(xiàn)醫(yī)保“統(tǒng)收統(tǒng)支”的地區(qū)，這些地區(qū)地理面積較小，貧富差距也較小、發(fā)展較為均衡，行政管理層級(jí)相對(duì)簡(jiǎn)單。因此，醫(yī)療資源與政策更容易實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一規(guī)劃和協(xié)調(diào)。

選擇推行省級(jí)調(diào)劑金模式的四川、貴州、陜西、江西、云南等省份，這些地區(qū)省內(nèi)不同區(qū)域間（尤其是城鄉(xiāng)之間）的發(fā)展水平、人口結(jié)構(gòu)、醫(yī)療資源差距較大，省級(jí)調(diào)配更有助于平衡區(qū)域發(fā)展差異。

“省級(jí)統(tǒng)籌的關(guān)鍵在于‘統(tǒng)籌’而不是‘統(tǒng)一’，是要在全省范圍內(nèi)協(xié)同規(guī)劃和調(diào)配資源，解決省內(nèi)醫(yī)療資源不均衡的難題，從而系統(tǒng)性提高全體參保群眾的待遇保障水平，而非簡(jiǎn)單一刀切。”徐毓才表示。