從“擴面”到“提質”，數(shù)讀2025中國醫(yī)保“成績單”

2025年既是“十四五”規(guī)劃的收官之年，也是“十五五”規(guī)劃的謀劃之年。對于醫(yī)療保障體系而言，2025年是深化改革攻堅與高質量發(fā)展轉型的關鍵之年，標志著醫(yī)保事業(yè)從“十四五”時期的改革攻堅階段向“十五五”時期的制度成熟定型階段過渡。日前，國家醫(yī)療保障局發(fā)布《2025年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報》（以下簡稱"快報"）。該快報全面展示了我國醫(yī)療保障體系在深化改革、改善民生以及促進經(jīng)濟發(fā)展等方面取得的進展與成效。

一是醫(yī)療保險參保穩(wěn)定，結構優(yōu)化。總體來看，我國2025年基本醫(yī)保參保人數(shù)進一步提高，達到133068.14萬人，同比增加約406萬人。在2024年剔除重復參保導致參保人數(shù)總量下降的基礎上，2025年參保人數(shù)實現(xiàn)了提升，反映出我國在基本醫(yī)保參保擴面工作取得了顯著成效。從參保人群結構來看，我國基本醫(yī)保參保人數(shù)上升主要體現(xiàn)在職工醫(yī)保參保人數(shù)的增長上，具體而言職工醫(yī)保參保人數(shù)較2024年增加了907.73萬人，這應該與新業(yè)態(tài)從業(yè)人員保障優(yōu)化有關。

二是醫(yī)保基金運行平穩(wěn)。2025年我國基本醫(yī)保基金（含生育保險）總收入為35873.11億元，同比增長959.74億元，總支出為30009.38億元，同比增長245.35億元，基金收入增長幅度高于支出增長幅度，且基金支出增長幅度與前兩年相比大幅下降，在一定程度上體現(xiàn)出醫(yī)保控費取得成效。特別指出的是，職工醫(yī)保基金當期結余為5294.4億元，居民醫(yī)保基金當期結余為569.33億元。這需要關注居民醫(yī)保基金當期收支平衡，防范運行風險；職工醫(yī)保則需著眼長遠，逐步建立完善基金中長期精算評估體系。

三是待遇總體穩(wěn)定，門診保障能力強化。2025年享受門診待遇總人次達72.15億人次，同比增長25.51%，其中，職工門診人次增長30.28%，居民增長20.47%，說明門診共濟改革效果持續(xù)顯現(xiàn)。與此同時，住院待遇享受人次首次出現(xiàn)負增長，同比下降3.40%，降至2.78億人次，居民住院人次降幅達6.27%，而職工住院仍保持3.77%的正增長。

四是生育保險制度改革取得突破性進展。2025年參保人數(shù)達25965.74萬人，同比增加666.23萬人，參保規(guī)模得以擴大。全國所有統(tǒng)籌地區(qū)基本實現(xiàn)生育津貼直發(fā)個人，終結“先墊后報”模式，津貼領取的服務便捷性歷史性提升。輔助生殖醫(yī)保政策全面落地，全年3 23.97萬人次接受治療，惠及160.18萬人，30省份將分娩鎮(zhèn)痛納入醫(yī)保。生育成本得以顯著降低。

五是長期護理保險制度建設穩(wěn)步推進。2025年長期護理保險參保人數(shù)達30854.44萬人，享受待遇人數(shù)188.13萬人。

六是醫(yī)保鞏固脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接。享受參保資助人數(shù)從2024年8622.8萬人優(yōu)化調整至7739.4萬人，減少883.4萬人，降幅10.2%，參保資助對象識別更加精準。資助參保支出164.9億元，較2024年175.1億元下降5.8%，在財政緊平衡背景下實現(xiàn)基金使用效率提升。在待遇享受端，基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助三重制度累計惠及農村低收入人口就醫(yī)24629.3萬人次，減輕醫(yī)療費用負擔1933.9億元，顯示醫(yī)保防貧減貧功能實質性強化。

七是醫(yī)保藥品目錄結構持續(xù)優(yōu)化，醫(yī)藥價格治理實現(xiàn)系統(tǒng)升級。藥品目錄收載西藥和中成藥總數(shù)增至3253種，較2024年增加94種，其中西藥新增92種、中成藥新增2種，西藥品種增速明顯，創(chuàng)新藥準入通道更加暢通。2025年單次調整新增114種藥品，創(chuàng)近年新高。同時，醫(yī)療服務價格改革取得突破，39批立項指南推動醫(yī)療服務價格項目全國統(tǒng)一，23省份符合調價啟動條件，動態(tài)機制常態(tài)化運行。

八是支付方式改革逐漸成熟定型。按病種付費2.0版分組方案在所有統(tǒng)籌地區(qū)落地實施，較2024年僅116個統(tǒng)籌地區(qū)上線實現(xiàn)全覆蓋式跨越。短期住院病例按病種付費率達95%以上，住院統(tǒng)籌基金覆蓋率達80%以上，核心指標達到改革預期目標。制度協(xié)同性顯著增強，特例單議、預付金、意見收集反饋、談判協(xié)商、數(shù)據(jù)工作組五項配套機制在所有統(tǒng)籌地區(qū)全面建立。95%以上統(tǒng)籌地區(qū)完成一年兩次數(shù)據(jù)發(fā)布，數(shù)據(jù)治理效能提升。

九是醫(yī)保基金監(jiān)管精準治理能力提升。2025年全年追回基金342億元，同比增長24.4%，其中醫(yī)保經(jīng)辦審核核查挽回278億元，占比提升至81.3%，日常監(jiān)管效能增強。查實欺詐騙保機構1626家，移交司法機關1678家、紀檢監(jiān)察機關1.9萬家、行政部門5.9萬家，移交數(shù)量大幅攀升且覆蓋紀檢監(jiān)察領域，多部門協(xié)同共治格局成型。智能監(jiān)管子系統(tǒng)挽回損失30億元，與2024年基本持平。藥品追溯碼應用取得突破性進展，為“回流藥”全鏈條精準打擊奠定數(shù)據(jù)基礎，全年核查疑點線索24萬余條、處理違法違規(guī)機構3.91萬家、偵破案件695起。舉報獎勵金發(fā)放155.8萬元，追回醫(yī)保基金27.4億元，獎勵效率大幅提升，群眾參與監(jiān)督的激勵機制顯著優(yōu)化。

十是醫(yī)保穩(wěn)定支持“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展，實現(xiàn)從資金保障向生態(tài)賦能。國內層面，個人賬戶家庭共濟使用達687.7億元，較2024年增長34.3%，存量資金激活效果顯著。醫(yī)保基金對醫(yī)藥企業(yè)直接結算覆蓋面擴大，集采藥品耗材平均回款時間壓縮至30天左右，有效緩解企業(yè)資金壓力。創(chuàng)新支持方面，發(fā)布《支持創(chuàng)新藥高質量發(fā)展若干措施》，建立新藥為主體的醫(yī)保準入和談判續(xù)約機制，2018-2025年醫(yī)保談判新增藥品協(xié)議期銷售額超7000億元，較2018-2024年增長29.6%，其中醫(yī)保基金支出超4800億元；制定首版商保創(chuàng)新藥目錄，納入19種高價值創(chuàng)新藥，形成基本醫(yī)保與商業(yè)健康保險協(xié)同支持創(chuàng)新格局。醫(yī)藥實現(xiàn)國際化突破。中國藥品價格登記系統(tǒng)上線運行，實現(xiàn)中國醫(yī)藥“價格身份證”海外版零的突破，為國產藥品進入國際市場提供權威價格背書。區(qū)域布局同步推進，支持廣西建設中國—東盟區(qū)域醫(yī)藥交易（集采）平臺、新疆發(fā)展中國（新疆）—中亞“中心藥房”、天津建設中國國際醫(yī)療設備與器械交易（集采）平臺，形成面向東盟、中亞、全球的醫(yī)藥貿易支點。

注：2024年醫(yī)保數(shù)據(jù)以為基準計算

作者 | 朱銘來南開大學衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保障研究中心主任、教授

來源 | 中國醫(yī)療保險

編輯 | 張鐘文 徐冰冰 何作為

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