從“擴面”到“提質”，數讀2025中國醫保“成績單”

2025年既是“十四五”規劃的收官之年，也是“十五五”規劃的謀劃之年。對于醫療保障體系而言，2025年是深化改革攻堅與高質量發展轉型的關鍵之年，標志著醫保事業從“十四五”時期的改革攻堅階段向“十五五”時期的制度成熟定型階段過渡。日前，國家醫療保障局發布《2025年醫療保障事業發展統計快報》（以下簡稱"快報"）。該快報全面展示了我國醫療保障體系在深化改革、改善民生以及促進經濟發展等方面取得的進展與成效。

一是醫療保險參保穩定，結構優化。總體來看，我國2025年基本醫保參保人數進一步提高，達到133068.14萬人，同比增加約406萬人。在2024年剔除重復參保導致參保人數總量下降的基礎上，2025年參保人數實現了提升，反映出我國在基本醫保參保擴面工作取得了顯著成效。從參保人群結構來看，我國基本醫保參保人數上升主要體現在職工醫保參保人數的增長上，具體而言職工醫保參保人數較2024年增加了907.73萬人，這應該與新業態從業人員保障優化有關。

二是醫保基金運行平穩。2025年我國基本醫?；穑êｋU）總收入為35873.11億元，同比增長959.74億元，總支出為30009.38億元，同比增長245.35億元，基金收入增長幅度高于支出增長幅度，且基金支出增長幅度與前兩年相比大幅下降，在一定程度上體現出醫?？刭M取得成效。特別指出的是，職工醫?；甬斊诮Y余為5294.4億元，居民醫?；甬斊诮Y余為569.33億元。這需要關注居民醫?；甬斊谑罩胶猓婪哆\行風險；職工醫保則需著眼長遠，逐步建立完善基金中長期精算評估體系。

三是待遇總體穩定，門診保障能力強化。2025年享受門診待遇總人次達72.15億人次，同比增長25.51%，其中，職工門診人次增長30.28%，居民增長20.47%，說明門診共濟改革效果持續顯現。與此同時，住院待遇享受人次首次出現負增長，同比下降3.40%，降至2.78億人次，居民住院人次降幅達6.27%，而職工住院仍保持3.77%的正增長。

四是生育保險制度改革取得突破性進展。2025年參保人數達25965.74萬人，同比增加666.23萬人，參保規模得以擴大。全國所有統籌地區基本實現生育津貼直發個人，終結“先墊后報”模式，津貼領取的服務便捷性歷史性提升。輔助生殖醫保政策全面落地，全年3 23.97萬人次接受治療，惠及160.18萬人，30省份將分娩鎮痛納入醫保。生育成本得以顯著降低。

五是長期護理保險制度建設穩步推進。2025年長期護理保險參保人數達30854.44萬人，享受待遇人數188.13萬人。

六是醫保鞏固脫貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接。享受參保資助人數從2024年8622.8萬人優化調整至7739.4萬人，減少883.4萬人，降幅10.2%，參保資助對象識別更加精準。資助參保支出164.9億元，較2024年175.1億元下降5.8%，在財政緊平衡背景下實現基金使用效率提升。在待遇享受端，基本醫療保險、大病保險、醫療救助三重制度累計惠及農村低收入人口就醫24629.3萬人次，減輕醫療費用負擔1933.9億元，顯示醫保防貧減貧功能實質性強化。

七是醫保藥品目錄結構持續優化，醫藥價格治理實現系統升級。藥品目錄收載西藥和中成藥總數增至3253種，較2024年增加94種，其中西藥新增92種、中成藥新增2種，西藥品種增速明顯，創新藥準入通道更加暢通。2025年單次調整新增114種藥品，創近年新高。同時，醫療服務價格改革取得突破，39批立項指南推動醫療服務價格項目全國統一，23省份符合調價啟動條件，動態機制常態化運行。

八是支付方式改革逐漸成熟定型。按病種付費2.0版分組方案在所有統籌地區落地實施，較2024年僅116個統籌地區上線實現全覆蓋式跨越。短期住院病例按病種付費率達95%以上，住院統籌基金覆蓋率達80%以上，核心指標達到改革預期目標。制度協同性顯著增強，特例單議、預付金、意見收集反饋、談判協商、數據工作組五項配套機制在所有統籌地區全面建立。95%以上統籌地區完成一年兩次數據發布，數據治理效能提升。

九是醫保基金監管精準治理能力提升。2025年全年追回基金342億元，同比增長24.4%，其中醫保經辦審核核查挽回278億元，占比提升至81.3%，日常監管效能增強。查實欺詐騙保機構1626家，移交司法機關1678家、紀檢監察機關1.9萬家、行政部門5.9萬家，移交數量大幅攀升且覆蓋紀檢監察領域，多部門協同共治格局成型。智能監管子系統挽回損失30億元，與2024年基本持平。藥品追溯碼應用取得突破性進展，為“回流藥”全鏈條精準打擊奠定數據基礎，全年核查疑點線索24萬余條、處理違法違規機構3.91萬家、偵破案件695起。舉報獎勵金發放155.8萬元，追回醫保基金27.4億元，獎勵效率大幅提升，群眾參與監督的激勵機制顯著優化。

十是醫保穩定支持“三醫”協同發展，實現從資金保障向生態賦能。國內層面，個人賬戶家庭共濟使用達687.7億元，較2024年增長34.3%，存量資金激活效果顯著。醫保基金對醫藥企業直接結算覆蓋面擴大，集采藥品耗材平均回款時間壓縮至30天左右，有效緩解企業資金壓力。創新支持方面，發布《支持創新藥高質量發展若干措施》，建立新藥為主體的醫保準入和談判續約機制，2018-2025年醫保談判新增藥品協議期銷售額超7000億元，較2018-2024年增長29.6%，其中醫保基金支出超4800億元；制定首版商保創新藥目錄，納入19種高價值創新藥，形成基本醫保與商業健康保險協同支持創新格局。醫藥實現國際化突破。中國藥品價格登記系統上線運行，實現中國醫藥“價格身份證”海外版零的突破，為國產藥品進入國際市場提供權威價格背書。區域布局同步推進，支持廣西建設中國—東盟區域醫藥交易（集采）平臺、新疆發展中國（新疆）—中亞“中心藥房”、天津建設中國國際醫療設備與器械交易（集采）平臺，形成面向東盟、中亞、全球的醫藥貿易支點。

注：2024年醫保數據以為基準計算

作者 | 朱銘來南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任、教授

來源 | 中國醫療保險

編輯 | 張鐘文 徐冰冰 何作為

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