天津
醫療質量安全核心制度監測指標操作手冊
（指標三十一、危急值報告時間）
導語：根據國家衛健委醫政司《醫療質量安全核心制度落實情況監測指標（2025年版）》解讀，各醫療機構要結合本機構實際，建立健全《監測指標》應用的工作機制、管理制度和實施路徑。杏林職苑已發布《醫療質量安全核心制度落實情況監測指標監測制度》和《醫療質量安全核心制度落實情況監測指標監測方案》。為給醫療機構落實該制度/方案提供指引，杏林職苑特編制《醫療質量安全核心制度監測指標操作手冊》，本文為《危急值報告制度》監測指標“指標三十一、危急值報告時間”操作手冊。
目錄
【指標定義】
【計算方法】
【指標說明】
【指標意義】
【關聯制度】
【數據來源】
【采集數據】
【采集方式】
【采集結果】
【數據驗證】
【數據分析】
【監測頻率】
【監測要點】
【監測流程】
【常見問題】
【改進措施】
【目標值】
【責任部門】
【制定部門】
【指標定義】
將出現危急值到臨床科室獲取危急值的時間，由長到短排序后取其中位數。
【計算方法】
危急值報告時間（中位數）=X（n+1）/2，n為奇數
危急值報告時間（中位數）=（Xn/2+Xn/2+1）/2，n為偶數
【指標說明】
1.n為實際報告的危急值項目數；X為出現危急值到臨床科室獲取危急值的時間。
2.分別計算住院、門診、急診危急值報告時間。
3.時間起點：“出現危急值的時間”
指檢驗/檢查科室信息系統自動記錄的檢測結果審核確認時間，即該結果經檢驗/檢查人員復核確認達到危急值標準并完成報告審核的時間。具體以系統自動打上“危急值”標識的時間戳為準。
4.時間終點：“臨床科室獲取危急值的時間”
指臨床科室（護士或醫師）收到危急值信息的時間，以以下兩種方式之一為準：
① 信息系統自動推送方式：以臨床科室在HIS危急值管理系統中點擊“確認接收”或系統自動記錄的“已讀”時間戳為準；
② 電話通知方式：以臨床科室護士接聽電話并在《危急值接獲登記本》上登記的時間為準（精確到分鐘）。
【指標意義】
本指標從以下三個層面體現其監測價值：
（1）患者安全保障層面：危急值報告時間直接反映患者從檢測結果出現到臨床獲知信息的時間間隔，是決定能否及時采取干預措施的關鍵環節。報告時間越短，臨床醫師越早獲知危急信息，越有利于挽救患者生命、降低不良事件發生率。
（2）危急值信息傳遞效率層面：本指標定量評價了檢查檢驗科室確認危急值、通知臨床科室、臨床科室接獲確認等全鏈條信息傳遞的效率水平。通過持續監測，能夠識別信息傳遞各環節中的瓶頸和薄弱環節，為優化流程提供數據依據。
（3）危急值報告制度落實評價層面：該指標是危急值報告制度的核心監測標的之一。通過對本指標的持續追蹤，能夠直接評價醫療機構在危急值信息傳遞機制建設、信息系統配置、人員培訓及執行規范等方面的制度落實效果。
【關聯制度】
1.危急值報告制度（監測標的制度）：本指標直接監測該制度的執行效率，包括危急值確認報告時效、臨床接獲確認時效、信息傳遞各環節的時間管控。
2.臨床檢驗、病理和醫學影像報告審核制度（關聯支撐制度）：危急值的時間起點取決于報告審核制度中“審核確認”環節的執行效率，雙人核對和復核流程的規范性直接影響報告時間。
3.急危重患者搶救制度（關聯支撐制度）：部分危急值的出現直接觸發搶救流程，報告時效直接影響搶救啟動時機，兩制度在時間要求上高度相關。
4.查對制度（關聯支撐制度）：危急值報告各環節須執行查對制度，確保患者信息準確，但查對環節不應導致不合理的時間延誤。
5.病歷管理制度（關聯支撐制度）：危急值報告的時間節點信息須在病歷中可追溯，信息系統記錄的時間戳是計算本指標的數據基礎。
6.交接班制度（關聯支撐制度）：交接班期間危急值報告流程可能受人員交接影響，交接班制度的規范執行有助于保障報告時效的連續性。
7.信息安全與患者隱私保護制度（保障制度）：危急值傳遞過程中需保護患者隱私，系統記錄不得隨意修改，防止數據造假。
【數據來源】
1.住院/門診/急診實際報告的危急值項目數
（1）來源：LIS、HIS、EMR；危急值報告記錄本。
（2）系統關鍵字段：患者ID（門診號/住院號）、危急值項目（住院/門診/急診）、危急值結果、開單醫師姓名/ID（工號/系統登錄賬號）、檢測人員姓名/ID（工號/系統登錄賬號）、報告人員姓名/ID（工號/系統登錄賬號）、檢測時間、報告時間。
本專欄《醫療質量安全核心制度監測指標監測方案及專項整治行動方案指引》包括醫療質量安全核心制度落實情況監測指標（2025年版）相關文案、醫療質量安全專項整治行動方案相關文案。歡迎將本專欄加入收藏。
