天津
醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度監(jiān)測指標(biāo)操作手冊
（指標(biāo)三十二、住院患者危急值當(dāng)日及時(shí)處置率）
導(dǎo)語：根據(jù)國家衛(wèi)健委醫(yī)政司《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實(shí)情況監(jiān)測指標(biāo)（2025年版）》解讀，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際，建立健全《監(jiān)測指標(biāo)》應(yīng)用的工作機(jī)制、管理制度和實(shí)施路徑。杏林職苑百家號已發(fā)布《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實(shí)情況監(jiān)測指標(biāo)監(jiān)測制度》和《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實(shí)情況監(jiān)測指標(biāo)監(jiān)測方案》。為給醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)該制度/方案提供指引，杏林職苑特編制《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度監(jiān)測指標(biāo)操作手冊》，本文為《危急值報(bào)告制度》監(jiān)測指標(biāo)“指標(biāo)三十二、住院患者危急值當(dāng)日及時(shí)處置率”操作手冊。
目錄
【指標(biāo)定義】
【計(jì)算方法】
【指標(biāo)說明】
【指標(biāo)意義】
【關(guān)聯(lián)制度】
【數(shù)據(jù)來源】
【采集數(shù)據(jù)】
【采集方式】
【采集結(jié)果】
【數(shù)據(jù)驗(yàn)證】
【數(shù)據(jù)分析】
【監(jiān)測頻率】
【監(jiān)測要點(diǎn)】
【監(jiān)測流程】
【常見問題】
【改進(jìn)措施】
【目標(biāo)值】
【責(zé)任部門】
【制定部門】
【指標(biāo)定義】
當(dāng)日處置的住院患者危急值項(xiàng)目數(shù)占同期臨床科室接獲住院患者危急值項(xiàng)目數(shù)的比例。
【計(jì)算方法】
住院患者危急值當(dāng)日及時(shí)處置率
=（當(dāng)日處置的住院患者危急值項(xiàng)目數(shù)/同期臨床科室接獲住院患者危急值項(xiàng)目數(shù)）×100%
【指標(biāo)說明】
1.本指標(biāo)只統(tǒng)計(jì)住院患者危急值處置情況，不包括門急診患者危急值。
2.當(dāng)日處置的危急值項(xiàng)目數(shù)以危急值出現(xiàn)當(dāng)日的病程記錄為準(zhǔn)，若無記錄則視為未處置。
3.病程記錄中必須明確記錄：①接獲危急值的項(xiàng)目名稱和數(shù)值；②臨床分析（與臨床表現(xiàn)結(jié)合的判斷）；③處置措施（具體的觀察、檢查、用藥或操作）。
4.同一患者同一危急值項(xiàng)目當(dāng)日多次出現(xiàn)（如重復(fù)檢測仍為危急值），按1個(gè)項(xiàng)目數(shù)統(tǒng)計(jì)；同一患者不同危急值項(xiàng)目當(dāng)日出現(xiàn)，分別統(tǒng)計(jì)為多個(gè)項(xiàng)目數(shù)。
5.危急值處置病程記錄時(shí)間順延規(guī)則：23:00后危急值可于次日05:00前完成病程記錄。
【指標(biāo)意義】
本指標(biāo)從以下三個(gè)層面體現(xiàn)其監(jiān)測價(jià)值：
（1）患者安全保障層面：危急值是提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗(yàn)結(jié)果，及時(shí)處置危急值直接關(guān)系到患者的生命安全。如果危急值未能在當(dāng)日得到有效處置，可能延誤治療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致病情惡化甚至危及生命。通過監(jiān)測本指標(biāo)，能夠有效保障危急值信息從報(bào)告到處置全鏈條的時(shí)效性。
（2）危急值規(guī)范化管理層面：本指標(biāo)反映了醫(yī)療機(jī)構(gòu)危急值報(bào)告制度的執(zhí)行質(zhì)量和閉環(huán)管理水平。包括危急值信息傳遞是否及時(shí)、臨床科室接獲后是否立即處理、處置結(jié)果是否規(guī)范記錄等，是評價(jià)醫(yī)院危急值管理精細(xì)程度的核心量化指標(biāo)。
（3）制度落實(shí)評價(jià)層面：該指標(biāo)是危急值報(bào)告制度的核心監(jiān)測標(biāo)的之一。通過對本指標(biāo)的持續(xù)監(jiān)測，能夠直接評價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在危急值清單管理、報(bào)告流程、臨床響應(yīng)能力及病歷記錄規(guī)范性等方面的制度落實(shí)情況，為持續(xù)改進(jìn)提供數(shù)據(jù)支撐。
【關(guān)聯(lián)制度】
1.危急值報(bào)告制度（監(jiān)測標(biāo)的制度）：本指標(biāo)直接監(jiān)測該制度中處置環(huán)節(jié)的落實(shí)質(zhì)量；危急值認(rèn)定范圍、處置時(shí)限要求、病程記錄規(guī)范均來自該制度。
2.臨床檢驗(yàn)、病理和醫(yī)學(xué)影像報(bào)告審核制度（上游支撐制度）：危急值來源于各醫(yī)技科室的報(bào)告審核，審核及時(shí)性決定危急值觸發(fā)的起點(diǎn)；審核質(zhì)量影響危急值準(zhǔn)確性。
3.急危重患者搶救制度（協(xié)同制度）：危急值處置常與急危重患者搶救制度協(xié)同執(zhí)行；重癥危急值處置須遵照搶救制度規(guī)范同步激活。
4.查對制度（質(zhì)量保障制度）：危急值接獲、處置全流程須執(zhí)行嚴(yán)格查對，防止接獲信息錯(cuò)誤、處置措施混淆，確保處置安全。
5.病歷管理制度（記錄管理制度）：當(dāng)日處置的認(rèn)定以病程記錄為唯一依據(jù)，病歷管理制度規(guī)定病程記錄的及時(shí)性、完整性和規(guī)范性要求。
6.值班與交接班制度（執(zhí)行保障制度）：夜班/節(jié)假日期間危急值處置責(zé)任須在交接班中明確傳遞，防止因交接班不清導(dǎo)致處置延遲或遺漏。
【數(shù)據(jù)來源】
1.當(dāng)日處置的住院患者危急值項(xiàng)目數(shù)
（1）來源：HIS、EMR；危急值接獲登記本。
（2）系統(tǒng)關(guān)鍵字段：患者ID（住院號）、危急值項(xiàng)目、危急值結(jié)果、管床醫(yī)師姓名/ID（工號/系統(tǒng)登錄賬號）、醫(yī)囑單、病程記錄（含危急值關(guān)鍵詞識別）。
2.同期臨床科室接獲住院患者危急值項(xiàng)目數(shù)
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