天津
醫療質量安全核心制度監測指標操作手冊
（指標三十四、臨床用血后評估記錄率）
導語：根據國家衛健委醫政司《醫療質量安全核心制度落實情況監測指標（2025年版）》解讀，各醫療機構要結合本機構實際，建立健全《監測指標》應用的工作機制、管理制度和實施路徑。杏林職苑百家號已發布《醫療質量安全核心制度落實情況監測指標監測制度》和《醫療質量安全核心制度落實情況監測指標監測方案》。為給醫療機構落實該制度/方案提供指引，杏林職苑特編制《醫療質量安全核心制度監測指標操作手冊》，本文為《臨床用血審核制度》監測指標“指標三十四、臨床用血后評估記錄率”操作手冊。
目錄
【指標定義】
【計算方法】
【指標說明】
【指標意義】
【關聯制度】
【數據來源】
【采集數據】
【采集方式】
【采集結果】
【數據驗證】
【數據分析】
【監測頻率】
【監測要點】
【監測流程】
【常見問題】
【改進措施】
【目標值】
【責任部門】
【制定部門】
【指標定義】
輸血治療后規范書寫評估輸血記錄例次數占同期臨床輸血治療病例總例次數的比例。
【計算方法】
臨床用血后評估記錄率
=（輸血治療后規范書寫評估輸血記錄例次數/同期臨床輸血治療病例總例次數）×100%
【指標說明】
1.臨床輸血治療病例例次的界定
每次獨立完成的輸血治療過程記為一個“輸血治療例次”。具體認定規則如下：
（1）以每次輸血醫囑的執行為計量基礎，同一醫囑下連續輸注的多袋同類血液成分計為一例次；
（2）同一患者同一住院期間分時段開具的多次輸血醫囑，每次分別計為獨立例次；
（3）不同血液成分（如紅細胞+血小板+新鮮冰凍血漿）同日分別輸注時，各成分各計一例次，或依醫院信息系統設置按同一輸血治療計劃合并為一例次（須在統計規則中明確并保持統計口徑一致）；
（4）門診輸血、急診留觀輸血和住院輸血均納入統計范圍。
2.“規范書寫評估輸血記錄”的認定標準
根據《醫療質量安全核心制度落實情況監測指標（2025年版）》及《臨床用血技術規范（2025年版）》，滿足以下全部條件方可認定為“規范書寫評估輸血記錄”：
（1）時效性要求：輸血治療結束后24小時內，主管醫師須完成輸血后效果評估，并形成獨立的書面（電子）記錄歸入病歷。
（2）內容完整性要求（須包含以下全部要素）：
① 血液成分和劑量：本次輸注的血液品種（全血/紅細胞/血漿/血小板/冷沉淀等）及具體輸注單位數（U）或毫升數（mL）；
② 輸血過程描述：輸血起止時間、輸血速度、有無異常情況（如輸注不暢、輕微反應等），可引用輸血護理記錄；
③ 輸血反應及處理：是否發生輸血不良反應（如發熱/過敏/溶血等）及其處理方法，如無反應也須明確記錄“無輸血不良反應”；
④ 輸血治療效果：輸血后相關指標的變化及臨床效果評估（如Hb變化、凝血指標改善情況等），是否達到預期治療目的。如未達到預期治療效果，主管醫師應當與輸血科或血庫共同分析原因并研究確定下一步治療措施。
（3）記錄規范性要求：
① 評估記錄須有獨立的標題（如“輸血后評估記錄”或“輸血病程記錄”），不得與其他病程記錄混寫；
② 主管醫師須在記錄上簽名（手寫或電子簽名），體現記錄人的醫療資質；
③ 記錄內容應當客觀具體，避免僅填寫“輸血順利”“患者好轉”等空泛表述，須有具體的數據和事實支撐。
3.注意事項
（1）門（急）診輸血患者：門（急）診輸血治療同樣納入本指標統計。對于門（急）診輸血，評估記錄須在本次輸血結束后由負責輸血的醫師完成，記錄方式可在門（急）病歷（電子）或專項輸血記錄單中體現，但內容要素要求與住院患者相同。
（2）輸血反應處理：發生輸血不良反應時，除在評估記錄中如實記錄外，還須按規定填報《輸血不良反應回報單》至輸血科（血庫），并在醫院不良事件管理系統中上報，二者缺一不可，但兩種記錄均不可相互替代本指標要求的輸血后評估記錄。
（3）手術中輸血：手術中輸血的評估記錄可結合術后病程記錄一并完成，但須有專門標注“輸血后評估”的段落，并在手術結束后24小時內完成。
【指標意義】
臨床用血后評估記錄是輸血治療全過程管理的重要閉環環節，也是落實臨床用血審核制度的核心要求之一。根據國家衛生健康委《臨床用血技術規范（2025年版）》及《醫療質量安全核心制度要點》，主管醫師應在輸血治療后24小時內對輸血效果進行綜合評價并記入病歷。
本指標反映臨床用血治療的規范性。具體來講，從以下三個層面發揮質量管理價值：
1.安全保障層面：評估記錄是發現遲發性輸血反應、監測輸血效果的關鍵工具，有助于及時發現并處置不良事件，保障患者用血安全。
2.合理用血層面：通過記錄評估輸血效果，促使臨床醫師反思每次輸血是否必要和有效，推動科學合理用血，減少不必要的血液資源浪費。
3.質量管理層面：為醫療機構提供過程性可量化指標，支持輸血管理部門開展持續監測、問題識別、用血合理性點評及改進干預。
【關聯制度】
1.臨床用血審核制度（監測標的制度）：本指標的核心依托制度，明確了用血全過程審核要求，包括輸血前評估、輸血中監護和輸血后效果評價三個環節，輸血后評估記錄是其中必不可少的閉環環節。
2.血液安全管理制度（安全保障制度）：規范血液的儲存、發放和輸注過程，輸血后評估記錄是發現和追溯血液質量問題的重要依據。
3.臨床輸血評價管理制度（質量管控制度）：建立輸血合理性評價體系，輸血后評估記錄是開展用血質量點評的基礎數據來源。
本專欄《醫療質量安全核心制度監測指標監測方案及專項整治行動方案指引》包括醫療質量安全核心制度落實情況監測指標（2025年版）相關文案、醫療質量安全專項整治行動方案相關文案。歡迎將本專欄加入收藏。
