III期非小細(xì)胞肺癌到底該如何治療？

前言

在肺癌的診療過程中，III期常被稱為“關(guān)鍵窗口期”。它既不像早期肺癌那樣容易通過手術(shù)根治，也不像晚期肺癌那樣以藥物全身治療為主。III期非小細(xì)胞肺癌具有高度異質(zhì)性，治療策略需要根據(jù)腫瘤的具體位置、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍、患者的全身狀況等“量體裁衣”。

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判斷是否可手術(shù)：治療的分水嶺

III期肺癌治療路徑上的第一個關(guān)鍵決策點(diǎn)是：能否手術(shù)切除。

• 可手術(shù)的III期患者：這部分患者通常指腫瘤侵犯范圍相對局限，技術(shù)上能夠?qū)崿F(xiàn)完全切除。目前的標(biāo)準(zhǔn)治療是新輔助免疫治療聯(lián)合化療，即在手術(shù)前先進(jìn)行藥物治療，以期縮小腫瘤、清除微轉(zhuǎn)移灶，術(shù)后再根據(jù)情況繼續(xù)免疫治療。這一策略能顯著提高病理完全緩解率和長期生存率。

• 不可手術(shù)的III期患者：占III期患者的60%-80%。由于腫瘤侵犯了關(guān)鍵結(jié)構(gòu)（如大血管、心臟），或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍過于廣泛，無法安全完整地切除。過去，這部分患者的預(yù)后較差，但如今，“PACIFIC模式”的革命性突破徹底改變了他們的命運(yùn)。

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“PACIFIC模式”：不可手術(shù)患者的黃金標(biāo)準(zhǔn)

對于無法手術(shù)的III期患者，同步放化療（在放療的同時進(jìn)行化療）是二十多年來的基石治療。然而，即便如此，患者的5年生存率也僅在30%左右，多數(shù)人最終會出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

2017年公布的PACIFIC研究帶來了轉(zhuǎn)機(jī)。該研究發(fā)現(xiàn)在同步放化療后，繼續(xù)使用免疫藥物度伐利尤單抗（俗稱“I藥”） 進(jìn)行為期一年的鞏固治療，能顯著延長患者的生存期。最新數(shù)據(jù)顯示，接受該方案治療的患者5年生存率提升至約43%，幾乎是歷史數(shù)據(jù)的一倍半。

因此，“同步放化療 + 度伐利尤單抗鞏固治療” 成為全球公認(rèn)的、不可手術(shù)III期非小細(xì)胞肺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案（SOC）。

03

治療也需要“精準(zhǔn)制導(dǎo)”：哪些人最適合？

雖然PACIFIC模式是重大進(jìn)步，但并非人人效果均等，精準(zhǔn)選擇是關(guān)鍵。

• EGFR/ALK陰性患者：獲益最為明確和顯著，是此方案的優(yōu)勢人群。

• PD-L1表達(dá)：目前國內(nèi)外大部分指南推薦，無論P(yáng)D-L1表達(dá)高低，均可從鞏固免疫治療中獲益。

• EGFR突變陽性患者：傳統(tǒng)免疫治療效果不佳。近年來，LAURA研究證實(shí)，在放化療后使用靶向藥奧希替尼進(jìn)行鞏固治療，能顯著延長無進(jìn)展生存期，并有效降低腦轉(zhuǎn)移風(fēng)險，為這類患者提供了全新的“精準(zhǔn)”選擇。

04

當(dāng)前挑戰(zhàn)與未來方向

盡管PACIFIC模式是里程碑，但仍有超過一半的患者在5年內(nèi)出現(xiàn)疾病進(jìn)展。科學(xué)家們正在積極探索優(yōu)化策略：

1. 強(qiáng)化鞏固治療：嘗試在度伐利尤單抗的基礎(chǔ)上聯(lián)合其他免疫藥物（如抗CTLA-4、抗TIGIT抗體），以期“強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合”。但部分研究因毒性增加或未顯示優(yōu)勢而受挫，仍需進(jìn)一步探索。

2. 治療時機(jī)前移：在放化療之前就先使用免疫治療（即“誘導(dǎo)治療”），借鑒了可手術(shù)肺癌的成功經(jīng)驗(yàn)。早期研究顯示有潛力，但能否超越PACIFIC模式仍需大規(guī)模試驗(yàn)證實(shí)。

3. ctDNA指導(dǎo)治療：通過抽血檢測“分子殘留病灶”（MRD），可以像“雷達(dá)”一樣精準(zhǔn)預(yù)測復(fù)發(fā)風(fēng)險。未來，我們可能根據(jù)ctDNA結(jié)果決定哪些患者需要強(qiáng)化治療，哪些可以避免過度治療，實(shí)現(xiàn)真正的個體化。

4. 放療技術(shù)革新：如調(diào)強(qiáng)放療、質(zhì)子治療等，能更精準(zhǔn)地照射腫瘤，更好地保護(hù)心肺功能，為安全地聯(lián)合免疫治療創(chuàng)造條件。

5. 轉(zhuǎn)化手術(shù)：部分最初不可手術(shù)的患者，經(jīng)過強(qiáng)有力的藥物治療后，腫瘤顯著縮小，可能重新獲得手術(shù)機(jī)會。這是目前最令人振奮的探索方向之一。

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總結(jié)：一張清晰的III期肺癌治療路徑圖

確診III期非小細(xì)胞肺癌后，第一步是接受多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）的評估，這是制定最佳方案的核心。

• 若可手術(shù)，優(yōu)先考慮新輔助免疫化療+手術(shù)+術(shù)后輔助治療的“全模式”管理。

• 若不可手術(shù)，標(biāo)準(zhǔn)方案是同步放化療后接力度伐利尤單抗鞏固治療。

• 若伴有EGFR等敏感突變，放化療后應(yīng)優(yōu)先考慮奧希替尼等靶向藥鞏固治療。

• 治療技術(shù)選擇：盡可能采用先進(jìn)的放療技術(shù)，以降低毒性，提高療效。

• 未來可期：積極參與新藥臨床研究，或根據(jù)MRD等新型生物標(biāo)志物接受個體化治療，是追求更長生存和更高生活質(zhì)量的重要途徑。

III期肺癌的治療已進(jìn)入“免疫時代”與“精準(zhǔn)時代”，道路雖復(fù)雜，但前景光明。患者務(wù)必在經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)下，走好腳下的每一步，爭取最大的治愈機(jī)會。

參考文獻(xiàn)

[1] Chen T and Liu F. Neoadjuvant immunotherapy in early-stage NSCLC: navigating biomarker dilemmas and special population challenges. Lung Cancer 2025; 204: 108588.

[2] Delcuratolo MD, Crespi V, Saba G, Mogavero A, Napoli VM, Garbo E, Cani M, Ungaro A, Reale ML, Merlini A, Capelletto E, Bironzo P, Levis M, Ricardi U, Novello S and Passiglia F. The evolving landscape of stage III unresectable non-small cell lung cancer "between lights and shadows". Cancer Treat Rev 2025; 135: 102918.

[3] Hotta K, Saeki S, Sakata S, Yamaguchi M, Harada D, Bessho A, Tanaka K, Inoue K, Inoue K, Gemba K, Kubo T, Sato A, Ichihara E, Watanabe H, Kishimoto J, Shioyama Y, Katsui K, Sugio K and Kiura K. Five-year outcomes with gefitinib induction and chemoradiotherapy in EGFR-mutant stage III non-small-cell lung cancer: LOGIK0902/OLCSG0905 phase II study. Int J Clin Oncol 2025; 30: 497-503.

[4] Medusa PM, Carro N, Morgillo F, Guida GD, Nardone V, Gilli M, Viscardi G, Borrelli C, Totaro G, Costanzo R, Sforza V, Manzo A, Esposito G, Montanino A, Servetto A, Salomone F, Viggiano A, Ambrosio F, Liello RD, Fabozzi T, Feliciano S, Ronga R, Notizia L, Russo A, Motta G, Gristina V, Spinnato F, Sergi C, Buzzacchino F, Ungaro A, Giudice TD, Montella L, Tralongo AC, Simeon V, Della Corte CM and Vitiello F. Predictive role of functional respiratory tests in LUng toxicity in stage III NSCLC treated with chemo-, raDIO- and immuno-therapy: PRELUDIO TRIAL. Lung Cancer 2025; 206: 108617.

[5] Zhu H, Schep DG, Isolano M, Muriana P, Geater SL, Veronesi G, Fu F, Ferrara R, Zhao K and Louie AV. Multidisciplinary management of N2 stage III non-small cell lung cancer: opportunities and challenges for radiation oncology. Transl Lung Cancer Res 2025; 14: 991-1006.

內(nèi)容來源：癌之說

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介入小崔哥

崔偉醫(yī)學(xué)博士

廣東省人民醫(yī)院 微創(chuàng)介入科

• 擅長肺結(jié)節(jié)與肺癌、原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌、梗阻性黃疸（膽管癌、胰腺癌等）、胃癌、結(jié)直腸癌、血管瘤、子宮肌瘤等良惡性腫瘤的微創(chuàng)介入（灌注化療、栓塞、消融、粒子、支架、濾器、輸液港等）與綜合治療（化療、靶向、免疫等）

• 微信公眾號“介入小崔哥”創(chuàng)立人

• 火爆全網(wǎng)的“腫瘤思維導(dǎo)圖”主編

• 榮獲2021、2022年度“年度好大夫”稱號

• 廣東省器官醫(yī)學(xué)與技術(shù)學(xué)會腫瘤精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會 常務(wù)委員

• 嶺南血管瘤血管畸形聯(lián)盟 常務(wù)理事

• 廣東省基層醫(yī)藥學(xué)會呼吸介入診療專委會 委員

• 《中華介入放射學(xué)電子雜志》 通訊編委

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