震驚！醫生錯把食管當氣管，耽誤17分鐘后患者死亡！可怕的是這不僅僅是因為醫生能力不足……

氣管插管時，錯把食管當氣管，這不管是對患者還是醫生而言，都是地獄級災難。

然而，近期在新西蘭，就發生了這么一起令人匪夷所思的醫療事故。

醫生錯把食管當氣管，耽誤17分鐘后患者死亡

據新西蘭健康與殘疾事務專員（HDC）報道，一位老年女性患者因乳腺癌入院，計劃進行乳房切除術，但不幸的是術中出現了意外。

手術當天，患者在麻醉過程中血氧迅速下降，同時體內二氧化碳檢測沒有任何信號，意外發生后，醫生本應好好排查解決問題，但事件的最終走向令人痛心。

醫護團隊在發現問題后立即展開救治，但卻出現致命誤判。患者出現此情況原本是因為麻醉醫生為其插管時，不小心誤入食管而非進入氣管。但麻醉醫生考慮，這位患者此前在一次手術中曾發生支氣管痙攣，導致手術中止，因此便習慣性認為“她可能又發生了支氣管痙攣”，自以為是的將異常癥狀解釋為熟悉的并發癥，從而并未重新確認導管位置，導致患者被耽誤17分鐘后遺憾離世。

在此期間，一名醫生用聽診器聽到呼吸聲，就認定是支氣管痙攣。但也有其它醫生嗅到了危險，提出要重新確認導管位置，可最終并未實施。

異常情況下，為何不重新確認甚至重新插管呢？據事后“復盤”，當時麻醉醫生認為，在高度緊張的手術環境下，一旦暫停心肺復蘇去重新插管可能會帶來額外風險，且患者本身有支氣管痙攣史，誤導了他的判斷。

可以看出，這起悲劇是多重因素交織形成的：患者的既往病史擾亂判斷、緊急的救治環境施加壓力、團隊的猶豫遲疑致使錯過良機。

事故發生后，患者家屬向HDC投訴，控訴麻醉醫生在關鍵時刻未能做出正確決策。HDC經過調查認定，麻醉醫生和新西蘭衛生部門在此次手術中均未能提供合理、專業的醫療手段，構成嚴重失職。

專家指出，導管放錯位置應該立即重新檢查，而不是活生生耽誤17分鐘。對此批評，涉事麻醉醫生表示接受，但也對自己的行為做出了解釋。

新西蘭衛生部承認此事故是團隊和系統問題，并表示已經更新培訓和危機管理流程，以避免類似事故再次發生。

難以想象，整整17分鐘，醫生本有多次挽救的機會，但因為他的“慣性思維”，因為他的“自以為是”，患者葬送了她的生命。

然而，更讓人痛心的是，如此不可思議的事情，前不久竟在我國上演。

震驚！食管氣管分不清，麻醉科主任被免職

2025年6月，據媒體報道，山西省臨汾市人民醫院同樣也發生了這么一件駭人聽聞的事故。

據悉，一位患者在該院進行肩關節修補手術，在術前進行全麻時，因麻醉醫生操作失誤，將應插入患者氣道的導管誤插入食道（后有匿名信指證是插到胃里），導致長達一小時的心肺復蘇無效。

據媒體報道，該麻醉醫生薛某于2023年8月完成麻醉科住院醫師規范化培訓并合格。彼時，他雖是涉事醫院的正式職工，按規定需在中級以上職稱醫師現場指導下進行麻醉操作。但事發當天，只有薛某在場，而身為上級醫生的李某未參加麻醉手術。

最后，當地衛生健康委對相關責任人進行了處理，薛某被停業12個月，李某被停業6個月，兩人均調離麻醉師崗位。麻醉科主任楊某某因管理責任受黨內警告處分、罰款并取消評先評優資格，后因輿論爭議太大，醫院重新對楊某某進行了處分，免去其麻醉科主任職務。

一條條生命的消逝，應該引起對生命的敬畏，和對最初學醫信念的拷問。醫者，治愈不了天下人、所有病，但為醫者，最該持有對生命的敬畏、憐憫。如果只是在日復一日的機械勞作中喪失了思考和嚴謹、僅保留完成流水線式工作的慣性和散漫，那真的恐怖至極。

這樣的低級錯誤，本不該接二連三的出現在專業的麻醉醫生身上，但事已至此，我們除了深深惋惜，更應該痛定思痛，吸取教訓。

氣管插管誤插入食道，為何會讓患者斃命？

針對此問題，來自華中科技大學附屬協和醫院的醫療大V@麻醉醫生凌楚眠 解釋說，全身麻醉注射肌松藥后自主呼吸是停止的，此時病人的呼吸通氣完全交給麻醉機做機械通氣，而氣管插管就是把麻醉機—呼吸管路—病人氣道通過氣管導管連接起來，而如果導管被插到胃里，相當于呼吸道沒有通氣，病人會活生生憋死。

“插管不成功以及插進食道是常有的事，有些氣道條件不好的病人，我也不能保證一次成功”，凌醫生稱，關鍵是當場要識別插管失敗，切忌“想當然”——不連呼末二氧化碳探頭（有正常呼末是插管成功的金標準）、不聽診聽呼吸音、不看胸廓起伏……最怕插完管一走了之，無數慘痛麻醉事故都是這么來的。這場醫療事故中，如果插完管有醫生聽了胸部呼吸音，當場就能發現問題。

凌醫生表示，現有技術下，麻醉科仍然是“人力密集型產業”模式，需要大量低年資醫生看臺子，關鍵是不能在沒有任何指導托底，甚至指導者不在場時放手讓（無資質醫師或規培生）隨便插，這是對病人的極大不負責任。

江蘇某三甲醫院的一位麻醉醫生告訴小編，如今插管一般都會用可視喉鏡，可以直接看到患者聲門，所以插入食管里的可能性較小，除非是患者氣管條件很差。再者插完管后，麻醉醫生都會通過呼吸末二氧化碳來判斷插管是否成功，而且這個檢測儀器的普及率很高，所以難以想象會發生這樣的事情。

而究其原因，這些悲劇的發生無非是醫生的技術問題，再者就是態度問題。在專業能力之外的態度問題，或許更應該引起重視——“想當然”“自以為是”在任何醫療場景里都是害人害己。

醫生切忌“想當然”“自以為是”

錯把食管當氣管，甚至致使患者死亡，這簡直就是荒唐至極。

如果僅是因為經驗不足，大可虛心請教，在能力之外的，更多的是一種“自以為是”的傲慢，是一種對鮮活生命的麻木。

一直以來，部分醫生在歷經“職業倦怠”后，極易陷入自己的個人經驗里，從而難以做出理性決策，甚至做出一些匪夷所思的事情來。比如，媒體報道的“左側輸尿管手術被做在了右側”、“左膝長骨瘤被錯切右膝”等等，這是醫療流程的漏洞，更是醫者態度的大忌。

這種“想當然”、“自以為是”的心理，在心理學上被稱之為“確認偏誤”，這是醫生職業發展道路的深淵，一旦跌入，真有可能萬劫不復。

什么叫“確認偏誤”？

確認偏誤是一種常見的認知偏差，指人們傾向于尋找、注意和記住支持自己已有信念的信息，而忽視或貶低相反的證據。就像給大腦安裝了“選擇性過濾器”，人們往往只會選擇性地接觸信息、選擇性地解讀信息，從而得出支持自己原有立場的結論。就好比上文中的案例，患者明顯出現異常情況，甚至有人提出異議，但醫生的腦海里只會優先謹記患者有支氣管痙攣史，從而釀成悲劇。

世界衛生組織曾公布，臨床醫學的平均誤診率為30%，其中80%醫療失誤是由于思維和認識錯誤導致的。可以說各級醫院的醫生都可能誤診：年輕醫生誤診，大多因為經驗不足；而老醫生誤診大多因為經驗太豐富，想當然。

一位來自湖北某三甲醫院的醫生告訴小編，當沒辦法給病人確診時，很多時候醫生確實可能會不自覺地依賴過往經驗或執著于某個最初的診斷，從而忽視掉一些關鍵信息。

《臨床誤診誤治》雜志每期都會發布一些誤診誤治的案例并進行臨床分析，其中很多案例因臨床表現無特異性或不典型的情況下，醫生就很容易陷入誤診漩渦，當然這與經驗不足有關，但更多時候是在“確認偏誤”的心理下，導致自己被帶入誤診的歧途。

在社交平臺，討論醫生切忌自以為是的帖子也引發諸多共鳴。

我們不能否認醫學的迷人之處就是在于它永遠在“已知”和“未知”之間探索，承認它的不確定性，不是妥協，而是對生命復雜性的敬畏；更不是能力不足，而是專業成熟的標志。

這也是為何很多老醫生會說，在臨床待的越久膽子會越小，處理得病人越多越覺得自己需要學習。

美國約翰霍普金斯大學調查顯示：自評“技術頂尖”的醫生中，33%實際考核未達標；而真正頂尖的醫生，反而普遍給自己打低分。

醫學有太多未知領域，而我們對其開發領域遠遠不足。因此需時刻謹記，性命攸關的事沒有一件事是小事，所以切忌“想當然”，謹防傲慢、自以為是給自己設置陷阱。

心理學博士海倫·費舍爾指出：“傲慢是無能的遮羞布。當一個人拒絕承認短板時，他的情緒早已被恐懼綁架。”因此，任何不確定的時刻，一定要去立刻求證，而非傲慢亦或心存僥幸的忽視，這樣的話，很容易在某一次中翻了船。

醫客說

麻醉醫生的手，該托舉生命，而非“想當然”

【責編】醫客君

【文章來源】梅斯醫學，作者江畔

【圖片來源】網絡

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