痿證的針灸治療處方思路

痿證是以肢體筋脈弛緩，痿軟無(wú)力，甚至不能隨意運(yùn)動(dòng)，日久出現(xiàn)肌肉萎縮的一種病證。臨床以下肢多見(jiàn)，故也稱“痿躄”。痿是肢體痿弱不用，“躄”是指下肢軟弱無(wú)力，不能步履之意。痿證還可表現(xiàn)為眼瞼下垂，咀嚼無(wú)力，吞咽困難，手握無(wú)力，甚至呼吸困難，周身軟弱無(wú)力等。

治療思路的形成

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為痿證的病因較為復(fù)雜。外感溫?zé)岫拘?、濕邪，?nèi)傷情志、飲食勞倦、先天不足、房事不節(jié)、跌打損傷以及接觸神經(jīng)毒性藥物等均可致病。其主要病理機(jī)制有肺熱津傷、濕熱浸淫、脾胃虛弱、肝腎髓枯、脈絡(luò)瘀阻等，導(dǎo)致肢體筋脈失養(yǎng)而起。病位與肺、脾、肝、腎四臟關(guān)系較密切。現(xiàn)代臨床常見(jiàn)有：感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎、多發(fā)性末梢神經(jīng)炎，急性脊髓炎，進(jìn)行性肌萎縮、肌無(wú)力、周期性麻痹，肌營(yíng)養(yǎng)不良癥、手足口后遺癥、腓神經(jīng)損傷、尺神經(jīng)損傷、外傷后遺癥及周圍神經(jīng)損傷引起的肢體癱瘓等病癥。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載了治療痿證的三條原則，即“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”“各補(bǔ)其滎而通其俞，調(diào)其虛實(shí)，和其逆順”“各以其時(shí)受月”。這些原則不僅適用于臨床辨證用藥，對(duì)于針灸治療取穴亦具有指導(dǎo)意義。李延芳以“多經(jīng)多穴法”治療痿證的經(jīng)驗(yàn)在很大程度上源于對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》上述治療原則的全面理解；此外，這一經(jīng)驗(yàn)的形成與其早年治療小兒脊髓灰質(zhì)炎（小兒麻痹）后遺癥的經(jīng)歷關(guān)系密切。

20世紀(jì)六七十年代，在預(yù)防工作薄弱的地區(qū)小兒麻痹后遺癥還很多見(jiàn)，當(dāng)時(shí)李延芳治療此病尊崇“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”的法則，療效不夠滿意，經(jīng)臨床反復(fù)探索研究，發(fā)現(xiàn)其發(fā)病規(guī)律具有受麻痹肌肉群廣泛而不規(guī)則的特點(diǎn)，并非一經(jīng)獨(dú)病的特征，甚至在某些重癥患者中，十四經(jīng)的循行路線均可出現(xiàn)癥狀，尤以太陽(yáng)經(jīng)、少陽(yáng)經(jīng)、太陰經(jīng)和陽(yáng)明經(jīng)為多見(jiàn)。李延芳在《素問(wèn)·痿論》中五臟之疾均可致痿的理論啟發(fā)下，師古又不泥于古，并結(jié)合十四經(jīng)均可受病，肌肉、筋脈、骨骼均可致痿的臨床實(shí)踐，確立了治痿應(yīng)辨證、辨病與辨經(jīng)相結(jié)合的治療觀點(diǎn)，并根據(jù)受病肌肉群廣泛而不規(guī)則的特點(diǎn)，進(jìn)行陰經(jīng)與陽(yáng)經(jīng)相配的選經(jīng)配穴治療方法，因此創(chuàng)新性地提出“多經(jīng)多穴法”治痿證的治療思路。該法是李延芳在20世紀(jì)70年代提出的，后歷經(jīng)幾十年臨證檢驗(yàn)，該方法日臻成熟和完善，應(yīng)用范圍亦不斷擴(kuò)大，由最初治療小兒麻痹后遺癥拓展應(yīng)用于臨床各類痿證，逐漸形成了獨(dú)具特色的治療思路。

腧穴配伍及針刺操作要義

所謂“多經(jīng)多穴法”，即治療痿證時(shí)不單取、重取陽(yáng)明經(jīng)的腧穴，而是根據(jù)患者病情和病變部位，酌情選用少陽(yáng)經(jīng)、太陽(yáng)經(jīng)以及手、足三陰經(jīng)的腧穴辨證選經(jīng)施治。其應(yīng)用原則在于陰陽(yáng)相配、數(shù)經(jīng)互補(bǔ)、淺刺多穴。該法在具體治療中，把經(jīng)絡(luò)循行路線和受損的肌肉群結(jié)合起來(lái)，通過(guò)辨證、辨病、選經(jīng)論治的原則而選取陰經(jīng)和陽(yáng)經(jīng)腧穴相配。例如胃經(jīng)髀關(guān)、解溪配脾經(jīng)的陰陵泉、三陰交等；膽經(jīng)的環(huán)跳、陽(yáng)陵泉配肝經(jīng)的太沖等，起到調(diào)節(jié)臟腑陰陽(yáng)氣血的平衡，以達(dá)到陰平陽(yáng)秘的目的，從而促進(jìn)患部功能的修復(fù)與恢復(fù)。經(jīng)多年的臨床實(shí)踐驗(yàn)證，該方法比獨(dú)取、重取陽(yáng)明經(jīng)穴或局部取穴療效均有較大的提高。

李延芳治療痿證常取腧穴有：上肢取肩髃、曲池、合谷、內(nèi)關(guān)、極泉；腹部取上脘、中脘、建里、下脘、水分、肓俞、氣海；下肢取髀關(guān)、足三里、陰陵泉、陽(yáng)陵泉、三陰交、太沖等。配穴可根據(jù)患者臨床癥狀靈活配取2~3穴，視病情輕重，年齡大小，交替使用。例如手外旋加刺少海、后溪；手內(nèi)收加刺外關(guān)、阿是穴；手腕下垂加刺陽(yáng)池、陽(yáng)溪；足內(nèi)翻者配丘墟、申脈；足尖下垂配解溪、內(nèi)庭、公孫；足外翻者配復(fù)溜、太溪、商丘等。

總之，以上腧穴視病情所需，靈活掌握，也可分組選取。其內(nèi)涵體現(xiàn)在以下兩個(gè)方面。

其一，經(jīng)穴多而不亂。李延芳強(qiáng)調(diào)，臨證所選經(jīng)穴應(yīng)視痿證患者麻痹肌肉群沿經(jīng)絡(luò)分布的具體路線而定，既要遵循《內(nèi)經(jīng)》之“各補(bǔ)其滎而通其俞”的經(jīng)旨，在符合辨證的各個(gè)不同臟腑經(jīng)脈中分經(jīng)取穴，又要時(shí)刻注意陰經(jīng)與陽(yáng)經(jīng)相配伍的針刺原則，重點(diǎn)選用具有陰陽(yáng)表里關(guān)系的經(jīng)脈進(jìn)行配穴，力求“從陰引陽(yáng)、從陽(yáng)引陰”。

其二，針刺手法是取效關(guān)鍵。除嚴(yán)格掌握好補(bǔ)虛瀉實(shí)的原則外，一定要掌握好適當(dāng)?shù)尼槾躺顪\度與刺激量。李延芳臨證以淺刺法運(yùn)用較多。她認(rèn)為，多數(shù)痿證患者病程漫長(zhǎng)，局部肌肉筋脈缺乏氣血的榮養(yǎng)，脈絡(luò)已虛，大多存在正氣不足的征象。而淺刺法刺激量輕，就其作用而言，是一種偏補(bǔ)的方法，能夠鼓舞人體正氣，使肢體低下的功能得以恢復(fù)。尤其是對(duì)于稚陰稚陽(yáng)之體的小兒和年老體弱者，即使有實(shí)證的證候，手法亦不可過(guò)重。同時(shí)李延芳進(jìn)一步指出，治療痿證，深淺刺法不可偏廢，應(yīng)結(jié)合病之深淺、體之強(qiáng)弱、年齡大小等，宜深則深，宜淺則淺，總以激發(fā)經(jīng)絡(luò)氣血的運(yùn)行、恢復(fù)神經(jīng)肌肉的活力為目的。

典型醫(yī)案

吝某某，男，60歲，2007年11月出現(xiàn)右側(cè)半身不遂。CT檢查示腦動(dòng)脈瘤，遂于2007年12月行腦動(dòng)脈瘤摘除術(shù)，術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)刀口處流膿不止，又于2008年12月在北京某醫(yī)院行顱骨修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后傷及左側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)，出現(xiàn)視物成雙，漸發(fā)展至左眼閉合不開(kāi)，遂前來(lái)就診?？滔掳Y：左眼上眼瞼下垂，目閉不開(kāi)，情緒急躁，舌體胖大，質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦滑。

此屬痿證，證屬瘀血阻滯，經(jīng)絡(luò)不通，治宜活血通絡(luò)。

取穴：百會(huì)、太陽(yáng)、攢竹、魚(yú)腰、陽(yáng)白、頭臨泣、承泣、合谷、養(yǎng)老、中渚、太沖、太溪、三陰交。

上穴分組交替選配，施以平補(bǔ)平瀉運(yùn)針手法。留針30分鐘，每日1次，10次為1療程，療程間隔2~3天。治療3天后，患者左眼開(kāi)始離縫，效不更方，繼續(xù)前法治療。1個(gè)月后，患者左眼已完全睜開(kāi)，病向痊愈。

此癥為術(shù)后神經(jīng)損傷麻痹，并兼有肢體不遂，病非單一，應(yīng)屬重癥。據(jù)脈證辨為脈絡(luò)不通，治以活血通絡(luò)。又據(jù)該患者有眼閉不開(kāi)，眼肌不用等癥狀，故以痿證論治。從所選腧穴來(lái)看：首先，選穴多而不亂，頭面部與手足部穴位配合，體現(xiàn)了分部近取與循經(jīng)遠(yuǎn)取相結(jié)合的原則；其次，由于病變涉及部位廣泛，依據(jù)經(jīng)絡(luò)辨證選取穴位涉及手足三陽(yáng)經(jīng)、足三陰經(jīng)、督脈甚至奇穴，可以說(shuō)是“多經(jīng)多穴法”的典型應(yīng)用，亦充分體現(xiàn)了中醫(yī)的整體觀念。

本文摘自中國(guó)中醫(yī)藥報(bào)，作者耿惠/河北工程大學(xué)，李利軍/河北省邯鄲華仁中醫(yī)院，殷春萍/河北省邯鄲市中醫(yī)院。