隨手回微信賠了15萬(wàn)？醫(yī)生微信指導(dǎo)保胎釀大禍，終審擔(dān)責(zé)75%！從“熱心回復(fù)”到“對(duì)簿公堂”……丨醫(yī)眼看法

從“熱心回復(fù)”到“對(duì)簿公堂”，這起宮外孕誤診案給所有醫(yī)生敲響警鐘……

來(lái)源 | 醫(yī)脈通

作者 | 奔走的急診老劉

微信問(wèn)診本是便捷就醫(yī)的補(bǔ)充，卻不幸發(fā)生誤診風(fēng)波。患者宮外孕被誤診為 先兆流產(chǎn) ，多次線上問(wèn)診均被指導(dǎo)服用保胎藥，最終輸卵管破裂切除、失血性 休克 ，法院終審判決醫(yī)方承擔(dān)75%賠償責(zé)任。這起案件給所有醫(yī)護(hù)人員敲響了診療規(guī)范的警鐘。

事件回顧

2024年，患者自測(cè)出懷孕后，多次前往當(dāng)?shù)厥袐D幼保健院門(mén)診診治。最終于2月24日，患者被市婦幼保健院初步診斷為：1.先兆流產(chǎn)；2.宮外孕不排除。

2月25日，患者與市婦幼保健院主治醫(yī)生添加了微信，并發(fā)檢查單讓主治醫(yī)生看檢查結(jié)果，主治醫(yī)生微信回復(fù)“孕酮低、口服孕酮”。

2月26日下午18:09分，患者問(wèn)主治醫(yī)生“你給開(kāi)的保胎藥繼續(xù)吃著嗎”，主治醫(yī)生回復(fù)“吃”。

3月4日下午16:34分，患者再次通過(guò)微信發(fā)送檢查單，讓主治醫(yī)生看檢查結(jié)果，主治醫(yī)生回復(fù)“孕酮低、繼續(xù)吃孕酮”。患者告知主治醫(yī)生“那我今天流了一個(gè)血塊是不是流產(chǎn)了呢……”。主治醫(yī)生下午19:04回復(fù)“知道了，才對(duì)上人。化驗(yàn)單比上次的化驗(yàn)值都低了，這個(gè)妊娠囊不太好，真的可能是流產(chǎn)了”、“孕酮停，吃 生化丸 ，益母草或者再等一等”。

3月6日，患者因下腹痛伴昏厥，被家人送往某醫(yī)院后初步診斷 異位妊娠 、失血性休克，當(dāng)天給予 腹腔鏡 下左側(cè)輸卵管切除＋腹腔引流術(shù)。術(shù)中見(jiàn)：盆腔陳舊性積血及血凝塊約1000ml，左側(cè)附件區(qū)包塊形成，約5cm×4cm×4cm，左側(cè)輸卵管壺腹部膨大、增粗，呈紫黑色，表面有一小破口，傘端有大量凝血塊附著，子宮正常大小。

3月11日，患者出院，病檢報(bào)告診斷為（左側(cè)輸卵管）妊娠，出院診斷為左側(cè)輸卵管壺腹部妊娠流產(chǎn)、失血性休克、急性失血性 貧血 。

患者認(rèn)為，市婦幼保健院誤診誤治，為宮外孕患者開(kāi)具保胎藥，導(dǎo)致輸卵管切除，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。省醫(yī)調(diào)委給出調(diào)解方案，建議醫(yī)方承擔(dān)30%責(zé)任（次要責(zé)任），且傷殘等級(jí)應(yīng)為十級(jí)傷殘。患者不接受調(diào)解方案，起訴到法院要求按照80%比例（主要責(zé)任）賠償其各項(xiàng)損失24萬(wàn)余元，并賠禮道歉。

法院審理過(guò)程中委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)本案進(jìn)行鑒定，鑒定意見(jiàn)認(rèn)為，患者醫(yī)療損害后果是左側(cè)輸卵管妊娠破裂出血、危及生命并輸卵管切除。醫(yī)療行為與患者損害后果之間存在一定的因果關(guān)系，過(guò)錯(cuò)系同等原因，原因力大小為45%-55%（建議50%）。患者左側(cè)輸卵管切除術(shù)構(gòu)成九級(jí)傷殘。

醫(yī)患雙方對(duì)鑒定結(jié)果均有異議。患者申請(qǐng)鑒定人出庭接受質(zhì)詢。鑒定人庭審陳述稱(chēng)患者在造成自身現(xiàn)損害后果中不具有過(guò)錯(cuò)，患宮外孕只是判定醫(yī)方和患者對(duì)于造成損害后果的一個(gè)參與因素。

本案醫(yī)方的過(guò)錯(cuò)在于：

• 一是在診斷發(fā)現(xiàn)患者血HCG不斷升高，存在懷孕跡象而不能檢測(cè)到孕囊時(shí)未及時(shí)收治患者入院進(jìn)行一級(jí)護(hù)理并密切觀察；

• 二是在診斷出疑似患者可能存在宮外孕時(shí)仍給予保胎藥繼續(xù)保胎。

一審法院認(rèn)為，結(jié)合雙方當(dāng)事人訴辯意見(jiàn)，本案市婦幼保健院的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為是造成患者切除左側(cè)輸卵管的主要原因，應(yīng)對(duì)患者的合理?yè)p失承擔(dān)主要責(zé)任。本案患者宮外孕本身沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，但在身體長(zhǎng)期不適，問(wèn)診無(wú)效的情況下，仍不變通，不提高謹(jǐn)慎，不到醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)診，而通過(guò)微信問(wèn)診主治醫(yī)生，導(dǎo)致主治醫(yī)生對(duì)其張冠李戴給予錯(cuò)誤的治療意見(jiàn)造成輸卵管中的孕囊不斷膨大至破裂，其自身亦存在一定過(guò)錯(cuò)。最終，法院酌定市婦幼保健院對(duì)患者的損失承擔(dān)75%的賠償責(zé)任，賠償各項(xiàng)損失共計(jì)15.6萬(wàn)余元。

對(duì)此，醫(yī)患雙方均不服，提起上訴。二審法院判決：駁回上訴，維持原判。

誤診導(dǎo)致嚴(yán)重后果，賠償比例通常很高

根據(jù)病例說(shuō)明可以看出，醫(yī)方在2月24日之前的診療還算是符合診療常規(guī)，診斷考慮到了宮外孕的可能，而且可能因?yàn)樵型Y(jié)果沒(méi)有回報(bào)，醫(yī)生還負(fù)責(zé)地添加了患者微信，便于及時(shí)解讀檢查結(jié)果。

但從2月25日開(kāi)始，事情就開(kāi)始跑偏了。患者顯然是孕酮比較低，也沒(méi)有進(jìn)一步檢查超聲明確是否為宮內(nèi)孕，而醫(yī)生就草率地給出了“孕酮口服保胎”的醫(yī)囑。直到3月4日，醫(yī)生估計(jì)都沒(méi)有想起來(lái)這個(gè)患者還沒(méi)有排除宮外孕。

由于醫(yī)生將宮外孕誤診為先兆流產(chǎn)，導(dǎo)致錯(cuò)誤實(shí)施保胎治療，最終導(dǎo)致患者命懸一線。患者因輸卵管破裂最終導(dǎo)致一側(cè)輸卵管切除，造成傷殘的損害后果。

診斷是醫(yī)療行為中最核心程序，只有診斷正確，才能治療合理。而誤診會(huì)導(dǎo)致整個(gè)診療行為走上錯(cuò)誤道路，不但不能有效治療疾病，還可能由于延誤病情或錯(cuò)誤治療直接導(dǎo)致嚴(yán)重后果。在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中，誤診直接導(dǎo)致患者發(fā)生傷殘、死亡等嚴(yán)重后果時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的賠償比例通常確實(shí)會(huì)顯著提高。

誤診意味著未能做出正確診斷，這是醫(yī)療行為中最核心的過(guò)錯(cuò)之一，尤其是當(dāng)違反基本診療規(guī)范（如本案中在懷疑宮外孕時(shí)仍使用孕酮）。這直接挑戰(zhàn)了醫(yī)療的“注意義務(wù)”底線。“沒(méi)有誤診，就不會(huì)有此后果”：如果能夠清晰證明，正是由于誤診導(dǎo)致了錯(cuò)誤的治療，而該錯(cuò)誤治療直接促成了最終損害的發(fā)生（如本案中“保胎”促成了輸卵管破裂），則法律上的因果關(guān)系鏈條非常牢固，醫(yī)方責(zé)任難以推卸。

可能有小伙伴指出，臨床工作中誤診是無(wú)法完全避免的。確實(shí)是這樣的，很多疾病可能早期初步診斷是錯(cuò)誤的，或者初步診斷是不明確的，這個(gè)在臨床上是允許的。但是，根據(jù)診療常規(guī)完善檢查、會(huì)診、觀察、試驗(yàn)性治療后，最終大多數(shù)情況可以得到正確的診斷。極少數(shù)罕見(jiàn)病可能因?yàn)獒t(yī)療水平或疾病本身診斷難度，導(dǎo)致最終仍舊診斷錯(cuò)誤，這通常是無(wú)法完全避免的。但是，這些情況實(shí)際上都是可以接受的。

醫(yī)學(xué)界和法律界都承認(rèn)“誤診無(wú)法完全避免”，并非所有不良后果都源于過(guò)錯(cuò)，也并非所有誤診都需要承擔(dān)法律責(zé)任。于是，問(wèn)題的核心隨之轉(zhuǎn)變?yōu)椋?strong>如何在復(fù)雜現(xiàn)實(shí)中，區(qū)分“可容許的遺憾”與“需追責(zé)的過(guò)錯(cuò)”，并最大限度地避免后者。

法律追究的并非“診斷錯(cuò)誤”這個(gè)結(jié)果本身，而是導(dǎo)致這個(gè)結(jié)果的 “醫(yī)療過(guò)錯(cuò)” 。判斷是否存在過(guò)錯(cuò)，關(guān)鍵在于診療行為是否符合當(dāng)時(shí)的 “合理注意義務(wù)” 和 “醫(yī)療水準(zhǔn)”。

如何避免誤診導(dǎo)致巨額賠償？

“可容許的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)” 是法律上的重要概念。當(dāng)醫(yī)生已盡到與當(dāng)前醫(yī)療水平相應(yīng)的全部合理注意義務(wù)，但因疾病本身隱匿或醫(yī)學(xué)局限性導(dǎo)致誤診，這不屬于法律意義上的過(guò)錯(cuò)。

如果疾病表現(xiàn)極不典型、屬于罕見(jiàn)情況、病情在現(xiàn)有技術(shù)下難以早期識(shí)別。而醫(yī)方在診斷過(guò)程中，已采集關(guān)鍵病史、進(jìn)行了全面合理的檢查、遵循了臨床思維和診療規(guī)范；已就診斷的不確定性、必要復(fù)查計(jì)劃、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警（如哪些癥狀需立即返診）進(jìn)行了充分告知。一旦發(fā)現(xiàn)誤診跡象，及時(shí)修正診斷并采取補(bǔ)救措施。那么，醫(yī)方本身并不存在導(dǎo)致診斷錯(cuò)誤的“醫(yī)療過(guò)錯(cuò)”，那么這種誤診就可以被視為“可容許的遺憾”(可能不構(gòu)成法律過(guò)錯(cuò))。

相反的，如果疾病表現(xiàn)典型，或通過(guò)規(guī)范流程本應(yīng)可以識(shí)別（如腹痛、停經(jīng)、HCG升高應(yīng)警惕宮外孕）。違反基本規(guī)范（如宮外孕未排除即保胎）、必要的檢查缺失、該做的鑒別診斷未做。溝通缺失或誤導(dǎo)性溝通（如線上簡(jiǎn)單回復(fù)，未強(qiáng)調(diào)風(fēng)險(xiǎn)，未要求緊急就診）。在出現(xiàn)明確預(yù)警信號(hào)后（如患者報(bào)告流血塊），仍未采取有效干預(yù)，導(dǎo)致?lián)p害擴(kuò)大。這種誤診是完全可以規(guī)避的，醫(yī)方難逃被追責(zé)。

結(jié)合案例和司法實(shí)踐，以下情況中的誤診，因其嚴(yán)重違反基本規(guī)范，幾乎都會(huì)被認(rèn)定為重大過(guò)錯(cuò)并導(dǎo)致高賠償責(zé)任：

1.違反診療根本邏輯：在關(guān)鍵鑒別診斷未排除時(shí)（如“宮外孕不排除”），實(shí)施有禁忌癥或可能加重病情的治療（如使用孕酮保胎）。這是原則性錯(cuò)誤。

2.忽視明確的預(yù)警信號(hào)：患者主訴或檢查已出現(xiàn)典型“紅旗征”（如急腹癥、 胸痛 、神經(jīng)系統(tǒng)定位體征），但醫(yī)生未給予足夠重視并采取行動(dòng)。

3.系統(tǒng)性檢查缺失：為明確診斷所必需的、常規(guī)的、可及的檢查（如疑似 闌尾炎 未查血、未做超聲）沒(méi)有進(jìn)行。

4.在“灰色地帶”武斷決策：面對(duì)復(fù)雜、不典型病例，未采取審慎觀察、復(fù)查、會(huì)診等安全措施，而是貿(mào)然做出排他性診斷。

采取“盡職免責(zé)”的防御性策略絕對(duì)是永遠(yuǎn)的必殺技，這個(gè)時(shí)候不能被“過(guò)度醫(yī)療”的概念擾亂心神。診斷一定要遵循“過(guò)程合規(guī)”，嚴(yán)格執(zhí)行臨床路徑與指南，對(duì)常見(jiàn)急重癥（如胸痛、腹痛、卒中）使用標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估流程。診斷要嚴(yán)格符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)強(qiáng)化鑒別診斷清單，在病歷中記錄所考慮的主要鑒別診斷及排除依據(jù)。

最后，還是要謹(jǐn)慎對(duì)待線上咨詢服務(wù)。相對(duì)于一對(duì)一服務(wù)，親自診察患者，問(wèn)診交流，HIS系統(tǒng)顯示病歷、檢查結(jié)果等，醫(yī)生微信咨詢存在一定潛在風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)生可能因?yàn)椴v資料不全面、混淆患者情況、詢問(wèn)溝通不充分導(dǎo)致判斷失誤。并且由于無(wú)法書(shū)寫(xiě)病歷，最終通常難以舉證。

法律并非要求醫(yī)生永不犯錯(cuò)，而是要求醫(yī)生在認(rèn)知局限內(nèi)，通過(guò)極致規(guī)范的過(guò)程，盡到最大的注意義務(wù)。當(dāng)損害發(fā)生時(shí)，一份詳盡、合規(guī)的病歷和一條清晰、審慎的診療決策鏈，將是證明自己已履行“合理注意義務(wù)”最有力的證據(jù)。

欄目顧問(wèn)律師：

北京覓理律師事務(wù)所梁雨律師、馮炳揚(yáng)律師。覓理律師團(tuán)隊(duì)專(zhuān)注于民商事法律訴訟、公司企業(yè)法律顧問(wèn)，業(yè)務(wù)領(lǐng)域涵蓋股權(quán)投資、醫(yī)療糾紛、知識(shí)產(chǎn)權(quán)等，其豐富的執(zhí)業(yè)經(jīng)驗(yàn)切實(shí)維護(hù)了委托人的合法權(quán)益，為客戶提供了有效的法律服務(wù)。

案件來(lái)自于：中國(guó)裁判文書(shū)網(wǎng)。

責(zé)編｜Atai

封面圖來(lái)源｜視覺(jué)中國(guó)

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