利尿鈉反應預測方程：指導利尿劑調整的新工具丨心前沿

口服袢利尿劑是癥狀性心力衰竭（HF）患者的Ⅰ類推薦治療方案，且在多數HF患者中長期使用，無論其左心室射血分數如何。與指南指導的藥物治療不同，口服利尿劑既無目標劑量，也缺乏經臨床試驗驗證的劑量調整依據，門診心衰患者利尿劑調整長期處于“盲目調整”狀態。因此在心力衰竭患者中，缺乏可靠且易用的口服利尿劑劑量選擇工具已成為亟待解決的重要需求。2025年發表在EHJ上的一項研究表明，通過口服利尿劑后2小時采集尿液樣本并應用利尿鈉反應預測方程（NRPE），可快速準確評估口服利尿劑的利鈉反應。

本研究通過兩項嚴謹的前瞻性隊列研究：利尿劑抵抗機制研究（MDR）與TRANSFORM-Mechanism研究，驗證NRPE作為預測口服利尿劑反應的工具的有效性，在線NRPE計算器可供使用（www.cardiorenalresearch.net），NRPE公式計算如圖所示。

MDR隊列研究納入因急性失代償心衰住院、需靜脈利尿劑治療的患者，TRANSFORM-Mechanism隊列：隨機對照試驗，患者隨機接受口服呋塞米或托拉塞米。MDR隊列納入標準：(1)接受靜脈袢利尿劑治療且預計需持續使用至少3天；(2) 治療目標為顯著排液（>1升凈液體丟失/日）；(3) 至少存在一項體液潴留客觀征象，TRANSFORM-Mechanism隊列納入標準：(1)心衰患者；(2)參與TRANSFORM試驗的口服利尿劑隨機分組。主要排除標準包括：顯著膀胱功能障礙、尿失禁及無法配合尿液收集程序。主要終點：定義為利尿劑給藥后6或8小時內測得的累計鈉排泄量<50 mmol，次要終點：累計尿鈉排泄量>100 mmol被定義為適宜水平——除非膳食鈉攝入量顯著超過推薦值。統計方法運用：連續變量、組間比較、分類變量、預測準確性、AUC比較、偏態變量、置信區間、顯著性水平。

本研究MDR隊列中，共納入237名患者的318次口服利尿劑給藥記錄（184次住院及134次門診隨訪）。NRPE預測鈉排泄不良的曲線下面積（AUC）為0.87[95% CI 0.83–0.91]，其準確性與先前驗證的靜脈NRPE相當（P=0.16）。在120例門診患者中，患者自我評估利尿反應的能力較差，預測利尿反應不良(鈉排泄量<50 mmol/L) 的AUC值為0.57（95% CI 0.44–0.70），顯著低于口服NRPE（P < 0.001）。在TRANSFORM-Mechanism研究（110例口服利尿劑給藥）中，NRPE對利尿反應不良患者具有相似的操作特征（AUC 0.89，95% CI 0.80–1.0）。指南常推薦用尿鈉濃度評估利尿反應（>50-70 mmol/L提示“滿意”），在真正的利尿劑無反應者（累積排鈉僅22 mmol）中：42%患者尿鈉濃度>50 mmol/L，11%患者尿鈉濃度>70 mmol/L，被錯誤地判定為“反應滿意”。 而NRPE通過尿肌酐校正尿量，利尿劑無反應者中，0% 被誤判 ，因此，NRPE優于尿鈉濃度作為評估指標，見圖2。

圖2: 研究總結

專家點評：利尿劑是臨床改善心衰瘀血的主要方法，然而缺乏對利尿劑使用的精準指導。通常根據心衰患者的體重、浮腫、尿量、肺部啰音等臨床表現來判斷瘀血的狀態，還可以通過胸片、床旁超聲來判斷容量負擔過重。腦鈉肽的敏感性和特異性均為87%，準確度優于上述指標（doi:10.1001/jama.2026.0446）。然而GUIDE-IT研究結果顯示，利用腦鈉肽的水平來指導強化利尿劑，并沒有獲得終點事件方面的獲益（DOI: 10.1001/jama.2017.10565）。本研究采用的利尿鈉反應預測方程顯著提高了門診口服袢利尿劑的心衰患者對利尿反應不良(鈉排泄量<50 mmol/L) 的預測。未來利尿鈉反應預測方程的有效性還需要進一步在臨床終點研究中得到驗證。

英文縮寫：

參考文獻

[1]Ivey-Miranda JB, Rao VS, Cox ZL, et al. Natriuretic response prediction equation for use with oral diuretics in heart failure. Eur Heart J. 2025 Jul 1;46(25):2410-2418.

專家介紹

楊靖

• 主任醫師，研究生導師

• 復旦大學附屬中山醫院徐匯醫院院長助理、心內科主任

• 中華醫學會心血管病分會委員
  

• 中國醫師協會心血管內科醫師分會委員
  

• 美國心臟學會委員（FACC)
  

• 上海市醫學會心血管病專科分會青年委員會副主任委員
  

• 中國醫院協會心臟康復管理專業委員會常委
  

• 中國中藥協會心血管藥物研究專業委員會常委
  

• 泛血管醫學專業委員會副秘書長
  

• 胸痛中心認證、質控飛檢專家
  

• 在JACC、European Heart Journal等期刊發表多篇論文
  

• 主持國家自然科學基金、國家重點研發計劃、博士后基金等項目
  

• 研發、建立并轉化泛血管疾病防控和管理體系