中國人壽壽險廈門市分公司成功阻擊職業(yè)化“理賠黑產(chǎn)”

誠信是保險的基石，欺詐則是對這份信任的侵蝕。在數(shù)字化轉(zhuǎn)型加速的今天，保險欺詐手段不斷“升級”，但中國人壽始終堅守風(fēng)險防控底線。2026年初，中國人壽保險股份有限公司廈門市分公司（以下簡稱“中國人壽壽險廈門市分公司”）理賠部門在一次常規(guī)審核中，憑借敏銳洞察，揭開了一起跨地域、有組織的職業(yè)化保險欺詐團伙的真面目，也再次將“理賠黑產(chǎn)”這一行業(yè)頑疾推至公眾視野。

一切始于幾起看似尋常的意外醫(yī)療險理賠申請。材料齊全、流程合規(guī)，電子發(fā)票、病歷資料一應(yīng)俱全，甚至包括醫(yī)院內(nèi)部管理的病案資料和長短期醫(yī)囑單——這些本不應(yīng)由患者輕易獲取的文件，竟被完整提交。然而，正是這種“完美”引起了理賠人員的警覺。經(jīng)核實，四名來自同一省份的客戶在短期內(nèi)于十余家保險公司密集投保了同類保險產(chǎn)品。雖在不同城市住院，但診斷結(jié)果驚人一致：“摔傷導(dǎo)致腦震蕩”。更蹊蹺的是：四人身份證歸屬地相同，卻均在北京報案；保單生效后極短時間內(nèi)即出險，最短者當(dāng)天投保當(dāng)天住院；住院天數(shù)遠超常規(guī)（15至22天），但病歷中無明確外傷記錄；治療以“補充營養(yǎng)液”為主，未使用醫(yī)保卡。

“當(dāng)所有‘巧合’都指向同一方向，那就不是偶然，而是策劃。”一名資深理賠調(diào)查員指出，“這不是個體欺詐，而是一場規(guī)模化、流水線式的騙保行動。”

面對利用“腦震蕩”等主觀性強傷情實施欺詐的調(diào)查難點，中國人壽壽險廈門市分公司理賠調(diào)查部迅速組建專項小組，創(chuàng)新性地采用了智能化的非接觸式調(diào)查策略。通過多維度核驗手段，欺詐者的偽裝被層層剝開，逐漸暴露了其背后的真實目的。中國人壽壽險廈門市分公司依托大數(shù)據(jù)風(fēng)控系統(tǒng)，對投保行為、理賠記錄、醫(yī)療數(shù)據(jù)進行交叉比對，精準鎖定異常理賠，讓詐騙分子心虛撤案。

“我們無需急于點破，科技的力量自會讓異常無所遁形。”調(diào)查部負責(zé)人強調(diào)，“先進的智能分析如同銳利的眼睛，能主動識別、精準捕捉欺詐的蛛絲馬跡，穿透虛假的迷霧。”

此案的成功處置，不僅展現(xiàn)了中國人壽在風(fēng)控能力與科技應(yīng)用上的領(lǐng)先水平，更揭示了一個嚴峻現(xiàn)實：職業(yè)化保險欺詐已成行業(yè)公害，若不加以遏制，將侵蝕保險根基，推高誠信客戶的保費成本，最終損害整個金融生態(tài)。

保險的本質(zhì)是風(fēng)險共擔(dān)、誠信互助。每一次對欺詐的縱容，都是對誠信的傷害。中國人壽壽險廈門市分公司以專業(yè)與智慧，捍衛(wèi)了保險的公平與尊嚴。未來，面對不斷“進化”的黑產(chǎn)，唯有以更前瞻的布局、更協(xié)同的行動、更堅定的決心，方能守護這片清朗的保險天空——反保險欺詐，我們永不止步。