患者如廁29分鐘后被發(fā)現(xiàn)自縊身亡，家屬起訴醫(yī)院索賠126萬

案情簡介

患者牛先生（69歲）患有多年精神疾病，1年前在精神病院門診治療，門診診斷為重度抑郁發(fā)作，于當日收治住院。因病情復發(fā)，主要表現(xiàn)為幻聽、被害妄想等，被家人再次送至精神病院住院治療，入院診斷為“偏執(zhí)型精神分裂癥”，予MECT及藥物治療。入院2月后患者情緒稍顯焦慮，訴有坐立不安，予加用美托洛爾、勞拉西泮。次日自評量表SDS中度抑郁癥狀；SAS：輕度焦慮癥狀，護理等級維持二級。第3日中午，護士發(fā)現(xiàn)患者在病房洗手間用襪子自縊，經(jīng)搶救無效死亡。公安機關(guān)委托尸檢鑒定，鑒定意見為患者系縊死。

患者家屬認為，患者治療前具有明顯的自殺癥狀，精神病院作為一個對病患采取封閉式管理的場所，未對患者的狀態(tài)予以積極關(guān)注及干預，起訴要求賠償各項損失共計126萬余元。

法院審理

醫(yī)療損害鑒定意見認為，醫(yī)方臨床檢查、診斷治療、發(fā)現(xiàn)自縊后的搶救等診療行為均符合臨床診療規(guī)范。患者是利用他人的襪子（單只襪子長約30cm）連接后形成條索狀物，借助衛(wèi)生間的設施實施自縊。監(jiān)控記錄顯示，患者進入廁所時間長達29分鐘后被護士發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)有安全管理、護理措施中沒有相應的預警功能，反映出醫(yī)方對患者入住封閉病房期間的病情觀察處置、危險物品管理、日常安全監(jiān)控觀察、病房設施設備方面存在疏漏和缺陷。患者自縊主要是由自身病情及限于當時醫(yī)療水平等因素造成，醫(yī)療過錯行為在自縊后果的發(fā)生或進展過程中起到了一定促進或加重作用，原因力酌情考慮為次要作用。

一審法院認為，監(jiān)控錄像顯示，當日12時22分48秒，患者第一次進入廁所，12時24分15秒時走出廁所到同病房別人的床頭柜抽斗內(nèi)拿了黑色襪子，于12時24分33秒再次進入廁所，12時53分04秒，巡視護士發(fā)現(xiàn)患者自縊于該病房廁所內(nèi)，廁所中馬桶右側(cè)墻面有一橫向安裝的金屬扶手。經(jīng)鑒定醫(yī)方診療過錯原因力為次要責任，結(jié)合鑒定結(jié)論及案情酌定醫(yī)方責任比例為30%，判決其賠償患方各項損失共計62萬余元。

精神病院不服，提起上訴。其認為醫(yī)方診療行為無過錯，二級管理是每小時巡視一次，護士在患者進入衛(wèi)生間后29分鐘就發(fā)現(xiàn)了異常并積極進行了搶救和轉(zhuǎn)院。發(fā)現(xiàn)時，患者尚有生命體征，不應被認為發(fā)現(xiàn)不及時，醫(yī)方已完全按規(guī)范巡視、搶救、轉(zhuǎn)院，并未違反任何規(guī)定。患者自縊所使用的襪子是日常的針織襪，長度僅28厘米。并不在醫(yī)方危險品管理目錄中，更沒有任何成文規(guī)定認定這種襪子屬于危險品，請求改判醫(yī)方承擔20%的責任比例。

二審法院認為， 患者系在進入廁所時間長達 29分鐘后才被發(fā)現(xiàn)， 醫(yī)方 顯然對入住于封閉病房內(nèi)患者的病情觀察、日常監(jiān)控等存在著缺陷 ，其 上訴主張理由欠缺依據(jù)證實 。判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

精神障礙患者因其病情特殊性，對自身行為缺乏足夠的認知和控制能力，尤其是具有自殺傾向的患者，其人身安全極易受到自身行為的威脅。而精神病院作為專門收治精神障礙患者的醫(yī)療機構(gòu)，尤其是采取封閉管理模式的機構(gòu)，其承擔的安全保障義務遠高于普通綜合性醫(yī)院。這種義務并非單純的診療義務，更包含了日常監(jiān)護、風險防范、危險物品管理、設施安全保障等一系列綜合性義務，一旦違反，即便診療行為本身符合規(guī)范，也需承擔相應的侵權(quán)賠償責任。

在精神衛(wèi)生醫(yī)療領域，精神科醫(yī)療機構(gòu)的安全保障義務不止于診療，更重于監(jiān)護。法律基于精神障礙患者行為能力缺陷，對醫(yī)療機構(gòu)的義務提出了更高要求，即醫(yī)療機構(gòu)應當配備適宜的設施、設備，保護就診和住院治療的精神障礙患者的人身安全，防止其受到傷害，并為住院患者創(chuàng)造盡可能接近正常生活的環(huán)境和條件。該要求明確了精神科醫(yī)療機構(gòu)對患者人身安全的法定保護義務，這種義務不僅包括防止患者受到他人傷害，更包括防止患者自傷、自殺，這也是精神科醫(yī)療機構(gòu)區(qū)別于普通醫(yī)療機構(gòu)的核心義務之一。本案中，醫(yī)方試圖以“診療行為合規(guī)”規(guī)避其在安全管理方面的過錯，但如上所述，精神科醫(yī)療機構(gòu)的義務體系是多元的，診療行為合規(guī)僅僅是其中一部分，更重要的是其基于患者特殊性而承擔的安全保障義務和監(jiān)護式管理義務，這也是法院認定其存在過錯的核心依據(jù)。

從風險預警的角度出發(fā)，精神科病房應當建立風險信號響應機制，對患者的病情變化進行實時響應。該機制一般包括以下環(huán)節(jié)：一是信號識別，即通過量表評估、臨床觀察、患者主訴等多種渠道捕捉風險信號；二是信號傳遞，即將識別出的風險信號及時傳遞給責任醫(yī)生、護士，確保信息共享；三是信號響應，即根據(jù)風險信號調(diào)整管理措施，包括護理級別、巡視頻率、物品管控、環(huán)境檢查等；四是效果評估，即對調(diào)整后的管理措施進行跟蹤評估，判斷風險是否得到有效控制。本案中，患者的風險信號SDS/SAS異常，已經(jīng)被醫(yī)方識別，但未能有效傳遞或響應，護理級別未見改變、巡視頻率未見增加，風險防范未見升級，導致整個風險預警機制失靈，故此被鑒定機構(gòu)認定其在病情觀察處置等方面存在過錯，承擔了相應的醫(yī)療損害賠償責任。

另外，對于精神科護理管理中危險物品的認定，不止于成文目錄，更重于實質(zhì)風險。本案中，醫(yī)方上訴認為患者自縊所使用的襪子是日常的針織襪，長度僅28厘米，不在醫(yī)方危險品管理目錄中，更沒有任何成文規(guī)定認定這種襪子屬于危險品，其在危險物品管理方面無過錯。但在醫(yī)療侵權(quán)責任領域，判斷醫(yī)療機構(gòu)是否存在過錯的一個重要標準是醫(yī)方是否盡到了基于專業(yè)知識的合理注意義務，這種注意義務要求醫(yī)務人員應當預見到患者可能利用某些看似普通的物品實施自傷或自殺行為，并采取相應的防范措施。故此，精神科醫(yī)療機構(gòu)對危險物品的管理，不是僅以“成文目錄”為唯一標準，而是結(jié)合患者的病情特點、物品的實際用途，判斷其是否存在被用于自傷、自殺的風險，進而采取相應的管理措施——這是精神科危險物品管理的核心原則，也是本案中法院駁回醫(yī)院上訴的重要原因。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）

來源 | 醫(yī)法匯

作者 | 醫(yī)法匯團隊

編輯 | 目兮

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