醫(yī)保監(jiān)管新規(guī)細(xì)化違法行為認(rèn)定，重點(diǎn)打擊倒賣回流藥、誘導(dǎo)住院

中國醫(yī)保基金監(jiān)管工作將迎來操作性更強(qiáng)的法律制度依據(jù)。

4月1日起，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》（下稱《實(shí)施細(xì)則》）將正式施行。作為2021年發(fā)布的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》的一部配套規(guī)章，《實(shí)施細(xì)則》對(duì)基金使用、監(jiān)督檢查、違法認(rèn)定、法律責(zé)任等內(nèi)容進(jìn)行了系統(tǒng)細(xì)化。

在3月31日國家醫(yī)保局舉行的新聞發(fā)布會(huì)上，國家醫(yī)保局副局長黃華波介紹，自《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》實(shí)施以來，醫(yī)保基金監(jiān)管的法治化進(jìn)程加快，但近些年實(shí)踐中出現(xiàn)一些具體問題，需要《實(shí)施細(xì)則》來加以明確。

“比如違法行為的認(rèn)定，仍需要進(jìn)一步細(xì)化。”他表示，“誘導(dǎo)他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥”等概念需要統(tǒng)一評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與執(zhí)法尺度，近期曝光的全鏈條造假騙取生育津貼等案件也給違法行為的認(rèn)定提出了新的要求。

相較于《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，《實(shí)施細(xì)則》更明確地列出了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保個(gè)人等的欺詐騙保情形，回應(yīng)了醫(yī)保基金監(jiān)管面臨的比較突出的典型問題。

國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長顧榮介紹，比如針對(duì)以“車接車送”“減免費(fèi)用”“給好處費(fèi)”“贈(zèng)送米面油”等方式騙保的問題，《實(shí)施細(xì)則》明確定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員通過說服、虛假宣傳、減免費(fèi)用、提供額外財(cái)物（服務(wù)）等方式誘使引導(dǎo)他人冒名或虛假就醫(yī)、購藥的，可以認(rèn)定為條例規(guī)定的“誘導(dǎo)他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥”情形，被認(rèn)定為欺詐騙保。

為重點(diǎn)打擊倒賣“回流藥”，《實(shí)施細(xì)則》規(guī)定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)組織他人利用醫(yī)保騙保購買藥品、醫(yī)用耗材后，非法收購、銷售的，可以認(rèn)定為欺詐騙保；定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員明知他人以騙保為目的，冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，仍然協(xié)助其就醫(yī)、購藥的，也可以認(rèn)定欺詐騙保。

“我們發(fā)現(xiàn)，有些藥販子同時(shí)拿著十幾張醫(yī)療保障憑證去醫(yī)院開藥，一些醫(yī)生直接不看對(duì)方的任何個(gè)人信息，也不看有沒有委托證明，就直接開藥了，這就是屬于‘協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥’。”顧榮指出。

他還提到，個(gè)人長期或多次向不特定交易對(duì)象收購、銷售基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品的，可認(rèn)定存在以騙保為目的；參保人員將醫(yī)保基金已經(jīng)支付的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等進(jìn)行轉(zhuǎn)賣的，屬于轉(zhuǎn)賣藥品行為。

《實(shí)施細(xì)則》還細(xì)化了常見的個(gè)人騙保有關(guān)情形。顧榮介紹，對(duì)個(gè)人提供虛假材料或者隱瞞相關(guān)事實(shí)，獲得醫(yī)療救助、門診慢特病、異地長期居住人員、生育津貼等待遇，騙取醫(yī)療保障基金支出的，可以按照欺詐騙保進(jìn)行處罰；個(gè)人將本人醫(yī)療保障憑證長期交由他人使用，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或其他非法利益的，可以認(rèn)定存在以騙保為目的。

此外，為防止定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)利用主動(dòng)解除協(xié)議或不續(xù)簽協(xié)議來規(guī)避監(jiān)管，《實(shí)施細(xì)則》明確設(shè)置了退出定點(diǎn)前的檢查機(jī)制：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請(qǐng)解除服務(wù)協(xié)議或者不再續(xù)簽服務(wù)協(xié)議的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以視既往協(xié)議履行情況、提出解除協(xié)議的原因，或者根據(jù)醫(yī)保行政部門的要求，對(duì)醫(yī)保基金結(jié)算費(fèi)用開展全面核查。核查發(fā)現(xiàn)涉嫌違法或者違反服務(wù)協(xié)議使用醫(yī)保基金的，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定進(jìn)行處理后，方可解除或者不再續(xù)簽服務(wù)協(xié)議。