申能財險15年老員工為女兒購買學平險，患病花11萬后也遭拒賠

在保險行業摸爬滾打15年的王女士，從未想過，自己有一天會成為那個被拒賠的客戶。

更諷刺的是，拒賠她的，正是她服務了15年的公司——申能財產保險股份有限公司江西分公司(以下簡稱“申能財險”)。

15年臨退休保險老員工遭遇拒賠

近日，財經野武士收到一份來自申能財險江西分公司已退休老員工王女士的發來的多份材料，材料不僅涉及申能財險江西分公司在薪酬福利、人事檔案等方面的問題反饋，更核心的是一樁王女士與老東家申能財險的理賠糾紛。

王女士在申能財險及其前身天安財險一共履職15年，是該公司名副其實的老員工。出于對公司的信任，2024年9月，王女士為其女兒小廖投保了申能財險江西分公司銷售的學平險。

學平險保單中有一項特別規定是，重大疾病的保額為5萬元，重大疾病標準參照《關于印發(江西省學生意外傷害保險優化方案)的通知》(贛教風險字〔2019〕11號文件)。

2024年10月下旬，女兒小廖因椎體隱球菌感染，前往南昌大學第二附屬醫院進行抗真菌治療，隨后確診新型隱球菌性腦膜炎。

憑借在保險行業十余年的從業經驗和專業判斷，王女士認為學平險的賠付應該全面覆蓋個人醫療支付，且女兒小廖的疾病完全符合重疾定義。

然而，當她按照公司熟悉的流程提交了理賠申請，申能財險江西分公司既沒有足額賠付個人醫療支付，也拒絕認定重疾。

隨后，王女士就理賠事宜向江西金融監管局申訴，并得到相關回函。監管方表示，對于該學平險是否要按重大疾病標準理賠，屬于民事爭議，建議王女士通過司法等途徑解決。

從王女士提供的醫療費用單據、醫保結算單、理賠告知函、監管機構回函等材料來看，女兒小廖的治療期間斷性地從2024年10月9日一直持續到2025年8月24日，醫療發票金額達到22.56萬元，醫保統籌支付金額為9.2萬元，大病保險報銷1.9萬元，最終王女士為女兒治療支付的現金為11.46萬元，而這一過程之中，申能財險也陸續報銷了部分醫療費，合計金額為4.97萬元，與王女士現金支付的醫療費差額為6.48萬元。

因此，在王女士看來，女兒小廖確診新型隱球菌性腦膜炎，有三級公立醫院檢查報告及醫保大病補助結算單佐證，申能財險應該對于個人支付的部分全額賠償，并且女兒的狀況完全符合保單約定的重疾賠付標準(參照贛教風險字【2019】11號文件，包含“腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥”)，應該再賠付5萬元。

不過，申能財險給的回復是，非醫保部分合計6.43萬元可以進行部分金額調解，可另約時間進行司法確認后予以賠付；但對于王女士要求重大疾病賠償，不會予以賠付，原因在于小廖的確診疾病未達到保單約定的30種重大疾病范圍，故不予賠付，如果王女士對界定有異議，可共同選定鑒定機構進行界定，公司愿意積極配合。

王女士并不接受申能財險的說法。

首先，對于非醫保部分合計6.43萬元“調解”意味著不確定性，而這位老員工清楚，在保險理賠中，“協商”往往意味著客戶需要做出更多讓步。

據王女士向財經野武士透露，這里的“另行協商”內容，是申能希望王女士簽署一次性定損協議，但在重疾保險金未能賠付的情況下，若簽了該定損協議，重疾險賠付也就不了了之了。

更重要的是，在她看來，申能財險江西分公司未單獨出具《拒絕賠償通知書》，將拒賠內容混雜在《理賠告知函》中，且未向投保人說明拒賠的具體事實依據、合同條款依據及法律依據，也無視醫保結算單已明確體現“大病補助”的官方重疾認定事實，拒不認可符合賠付標準的醫學確診結果，存在不作為、刻意包庇及惡意推諉行為。

重疾是以合同為準還是醫保為準

那么，申能財險江西分公司拒賠重疾保險金的依據是什么呢？

根據學平險保單第五條規定的30種重大疾病第11項，腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥指因患腦炎或腦膜炎導致的神經系統永久性的功能障礙才能被算作重大疾病。神經系統永久性的功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留“一肢或一肢以上肢體機能完全喪失”“語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失”“自主生活能力完全喪失”三種障礙中的至少一種。標準十分嚴苛。

不過，根據王女士所述，小廖經過治療后，已基本恢復正常人體機能，不存在神經系統永久性的功能障礙，只是至今仍在服用激素類藥物。

對比看來，小廖的狀況的確不符合“神經系統永久性的功能障礙”的描述。

然而，至于學平險保單對重大疾病的定義，作為一個在保險業工作15年的資深從業者，王女士認為只是一個內部操作手冊，某些時候是沒有法律依據。

“學平險約定重疾標準參照贛教風險字【2019】11號文件，該文件明確包含“腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥”，況且小廖確診新型隱球菌性腦膜炎后，有三級公立醫院腦的檢查報告佐證，完全符合重疾賠付標準，且南昌市醫保費用結算單也能明確體現大病補助項目，醫保體系已將該疾病納入重疾保障范疇，印證其符合重疾認定標準；保險公司的判定，不可能超越醫保的判定，醫保都認為是重疾，是大病，保險公司不可能不認，這也就是為何申能財險不單獨出具《拒賠通知書》的原因”。王女士說。

除了理賠環節的拒賠問題，王女士還曝出申能財險江西分公司的內部系統性管理問題。根據王女士提供的相關信息，該公司人事行政部負責人羅某存在濫用職權、擅自注銷員工權限、長期不足額繳納社保公積金等問題。不過在申能財險的給江西金融監管局的回復函當中，均予以否認。

“董事吳俊豪還囑咐江西省分公司要用心關愛困難職工，幫助他們紓解生活困難，把公司“以人為本”的理念落到實處，所以我們公司(申能財險江西分公司)在某些方面是唱高調，根本沒有按總公司領導交代的去做，我在職15年，還是困難職工，臨近退休期間又碰到這么多事情，在職期間每月到手工資只有3000余元，如今養老金每月只有1169.58元，屬相當低的收入人群了”王女士感嘆道。(本文內容由材料和個人口述集結，非有償撰寫發布)