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(來源:龍船風電網)
4月7日,湖南省湘潭縣人民政府發布《湖南雅*環保工程有限公司“1·3”高處墜落事故調查報告》。
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《調查報告》顯示,2024年1月3日,湖南雅*環保工程有限公司在位于湘潭縣石鼓鎮**風力發電項目綠化作業時發生一起高處墜落生產安全事故,造成一人死亡。直接經濟損失約120萬元。
事故調查組認定湖南雅*環保工程有限公司“1.3”高處墜落事故是一起因違章作業造成的一般生產安全責任事故。
事故直接原因:違規作業。譚某輝違反《座板式單人吊具懸吊作業安全技術規范》要求,掛點裝置靜負荷承載能力少于全部負載的2倍掛點上,未按規定將掛點固定在符合技術規范位置,未檢查掛點裝置可靠性。
報告全文如下:
湖南雅*環保工程有限公司“1·3”高處墜落事故調查報告
2024年1月3日,湖南雅*環保工程有限公司在位于湘潭縣石鼓鎮**風力發電項目綠化作業時發生一起高處墜落生產安全事故,造成一人死亡。直接經濟損失約120萬元。
根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告與調查處理條例》等法律法規的規定。2024年1月11日,經湘潭縣人民政府批準,組成由縣應急管理局牽頭,縣公安局、縣總工會、縣發改局、縣住建局、石鼓鎮人民政府為成員單位的事故調查組,同時邀請縣紀委監委對事故調查組的工作進行監督。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實 事求是、注重實效”的原則,通過現場勘查、調查取證和綜合分析,查清了事故發生經過、原因,認定了事故性質和責任,提出了對責任者和責任單位的處理意見,并針對事故原因及暴露出的突出問題,提出了防范措施和整改建議。
事故調查組認定湖南雅*環保工程有限公司“1.3”高處墜落事故是一起因違章作業造成的一般生產安全責任事故。
一、事故有關單位情況
(一)項目基本情況
湘潭湘電**風力發電有限公司為湘潭縣**風電場項目的業主方,于2020年9月與湖南第*工程有限公司(以下簡稱*建公司)簽訂《湘潭縣**風電場項目工程EPC總承包合同》,由*建公司負責**風力發電項目的總體建設,合同約定了*建公司對工程建設項目的設計、采購、施工等實行全過程的總承包,并對其所承包工程的質量、安全、費用和進度進行負責。承包范圍:工程EPC總承包及配套服務。簽約合同價格:叁億玖仟肆佰萬元,工程工期:工期14個月,首批風機(不少于3臺)并網發電時間為2021年10月31日,全部風機并網發電為2021年12月31日。約定了雙方的安全生產管理責任。
場內道路建設項目由*建公司與湖南暢*電力建設有限公司(以下簡稱暢*公司)簽訂《場內道路施工勞務分包合同》,約定了暢*公司的工作內容和雙方的安全生產管理責任,其中工作內容包括上邊坡復綠項目,施工總長度為6.012千米,工程工期:2021年3月25日至12月30日。
因暢*公司無復綠項目工程相關資質,暢*公司于2021年3月21日與湖南雅*環保工程有限公司(以下簡稱雅*環保)簽訂《上邊坡復綠分包合同》,約定了雙方的安全生產管理責任;同時,合同約定由雅*環保負責道路上邊坡環保恢復噴播,并最終達到植被恢復及綠化驗收合格的要求。單價包干:邊坡掛網32元/平方米,邊坡不掛網18元/平方米,散播5元/平方米,工程工期:暫定工期為3個月。付款方式:進度款為按月支付,每次支付進度款為甲方現場確認的實際完成工程價款的70%。項目環評水保通過驗收并辦理竣工結算后支付至合同總價的95%,剩余5%工程款作為工程質保金,質保期為竣工驗收合格結算完成后一年。
(二)事故相關單位概況
1.業主單位相關情況
湘潭湘電**風力發電有限公司于2016年04月28日成立,法定代表人為李某安,經營范圍:風電場、太陽能以及其他可再生能源的開發營運、可再生能源行業的產權投資、可再生能源設備及零部件制造、銷售。
2.湖南第*工程有限公司相關概況
(1)湖南第*工程有限公司基本情況
湖南省第*工程公司組建于1958年8月,是由原電力工業部武漢基本建設局第***工程處與中南建筑工程局第五工程公司第一工程處合并成立的,擁有房屋建筑工程施工總承包特級資質和13項專業承包壹級資質的國有大型施工企業。法定代表人吳某利,注冊地址:邵陽市雙清區東大路***號,注冊資本壹億伍仟萬元,統一社會信用代碼914305**18552*****, 經營范圍:建筑、安裝、道路、橋梁、市政、水利、環保、消防、鋼結構、裝飾裝修、建筑幕墻、科研設計、高聳構筑物、地基與基礎、房地產開發、建筑機械制造等綜合施工能力。
(2)安全管理情況
湘潭湘電**風力發電有限公司和*建公司簽訂的《湘潭縣**風電場項目工程EPC總承包合同》中安全責任規定,湘潭湘電**風力發電有限公司對*建公司的安全生產工作進行了監督、指導、檢查,并按規定配備安全管理人員,明確了安全責任,制定和完善了施工作業安全生產制度,明確了工程項目管理的安全職責;并對負責施工人員進行了安全培訓考核。公司建立了《安全生產責任制度》《安全生產事故隱患排查治理辦法》《安全生產教育培訓制度》《勞保用品管理制度》等制度。
湘潭湘電**風力發電有限公司和*建公司簽訂的《湘潭縣**風電場項目工程EPC總承包合同》規定:承包人不得將工程全部分包,如需分包須取得發包人同意。根據調查,*建公司經湘潭湘電**風力發電有限公司同意后,將場內道路施工項目以勞務分包形式給暢*公司。
3.湖南暢*電力建設有限公司概況
(1)湖南暢*電力建設有限公司基本情況
湖南暢*電力建設有限公司于2012年02月24日成立,法定代表人劉某華,注冊地址:湖南省婁底市**區**鄉總部企業服務中心,統一社會信用代碼914313**59100*****,公司經營范圍:電力工程、建筑工程、市政公用工程、地基基礎工程、鋼結構工程、城市及道路照明工程、防水防腐工程、保溫工程、電子與智能化工程、建筑裝修裝飾工程、機電工程、建筑機電安裝工程、計算機系統集成工程、安防工程、管道工程、通信工程施工及勞務承包;電力工程設計;建筑材料、電力器材銷售;普通道路貨物運輸;機械設備租賃服務等。
(2)安全管理情況
暢*公司按照《場內道路施工勞務分包合同》相關要求,對從業人員進行安全生產教育和培訓,保證從業人員具備必要的安全生產知識,熟悉有關的安全生產規章制度和操作規程,掌握本崗位的安全操作技能。從業人員均經過安全生產教育培訓上崗作業。公司建立了《安全生產責任制度》《安全生產事故隱患排查治理辦法》《安全生產教育培訓制度》《勞保用品管理制度》等制度。
4.湖南雅*環保工程有限公司概況
(1)湖南雅*環保工程有限公司基本情況
湖南雅*環保工程有限公司成立于2020年06月18日,法定代表人為余某。注冊地位:長沙市雨花區***街道***路***號**城**棟夾****號***房,統一社會信用代碼91431**3MA4R*****,經營范圍包括許可項目:建筑勞務分包;建設工程施工(依法須經批準的項目,經相關部門批準后方可開展經營活動,具體經營項目以相關部門批準文件或許可證件為準)一般項目:水污染治理;園林綠化程施工:環保咨詢服務;技術服務、技術開發、技術咨詢、技術交流、技術轉讓、技術推廣;機械設備租賃;租賃服務(不含許可類租賃服務);勞務服務(不含勞務派遣);環境保護專用設備銷售(除依法須經批準的項目外,憑營業執照依法自主開展經營活動)。
(2)安全管理情況
雅*環保未按照《上邊坡復綠分包合同》相關要求,對從業人員進行安全生產教育和培訓,保證從業人員具備必要的安全生產知識,熟悉有關的安全生產規章制度和操作規程,掌握本崗位的安全操作技能。從業人員未經過了安全生產教育培訓上崗作業且未取得高空作業證件。僅法定代表人余某1名管理人員,無固定作業人員,主要負責人履行法定職責不到位,未制定安全生產責任制和安全生產管理制度。
(3)死者的基本情況
譚某輝,男,55歲,1969年8月出生,湘潭縣石鼓鎮**村李家組村民,雅*環保在**風力發電場上邊坡復綠項目臨時施工人員。
(三) 事故發生經過
2024年1月3日13時許,施工人員譚某輝(死者)、趙某良、肖某平、譚某貴(死者弟弟)四人在石鼓鎮**風電場經現場負責人肖某文安排,在上山道路(半山腰處)邊坡上從事固定覆蓋網和噴播作業,現場另有未參與施工作業司機肖和平一人及一臺工程用車,譚某輝將工作繩固定在作業區域上方一處半截枯竹上進行施工作業,四人作業至當日15時許,工作繩固定點枯竹因承受力減弱朝地面傾斜,與譚某輝所系工作繩從竹子上脫落,譚某輝從距離地面六米處墜落,頭部著地造成頭部受傷陷入昏迷,安全帽掉落在一側。
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(四)事故現場情況
事故現場發生在湖南省湘潭縣石鼓鎮**風電場內,事故現場具體位置上山道路(半山腰處)旁邊坡上約6米處。
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標注位置為事發現場邊坡,圓圈位置為死者作業位置
二、事故應急處置及評估情況
(一)事故現場應急處置情況
事故發生后,現場其他施工人員立即上前查看情況,此時譚某輝仰面朝天躺在地上意識模糊,頭部輕微破皮,有少許血跡,右側頭部凹陷,肖和平立即撥打120急救電話,青山橋鎮衛生院120急救車于15時35分許到達現場開展急救措施,隨即前往湘潭縣人民醫院進行救治;送治途中死者停止心跳,于16時55分許經搶救無效死亡。
(二)善后處置情況
事故發生當日,*建公司、暢*公司、施工方雅*環保積極與譚某輝家屬協商善后事宜,雙方達成一致,簽訂《工亡賠償協議書》,至此善后工作結束。
三 、事故原因分析
(一)直接原因
違規作業。譚某輝違反《座板式單人吊具懸吊作業安全技術規范》要求 ,掛點裝置靜負荷承載能力少于全部負載的2倍掛點上,未按規定將掛點固定在符合技術規范位置,未檢查掛點裝置可靠性。
(二) 間接原因
雅*環保存在的主要問題
(1)主要負責人履行安全生產職責不到位。主要負責人未依法制定并落實本單位安全生產相關制度、責任制等職責。
(2)安全生產教育培訓不到位。未按要求對從業人員進行安全教育培訓,未確保作業人員具備必要的安全知識,熟悉有關 的安全生產規章制度和安全操作規程,掌握本崗位的安全操作技能。
(3)落實生產安全事故隱患排查治理不到位。未及時排查在吊裝作業過程中存在墜落風險的生產安全事故隱患,并采取有效的治理措施消除事故隱患。
(4)無證上崗作業。聘請無相應資格的特種作業人員施工作業(高空作業證)。
(5)現場安全管理不到位。現場負責人未及時糾正違規作業行為,未及時排查生產安全事故隱患。
四、監管部門履職情況
(一)湘潭縣發展和改革局履行部門監管情況
2023年以來,湘潭縣發展和改革局按照工作計劃由部門負責人帶隊組織開展對風電項目的安全生產月檢查工作,主要針對企業自查存在的安全隱患整改銷號工作、人員值班值守、風電項目的運行情況等進行檢查,并對現場發現的問題和隱患進行督查和交辦。通過查閱臺賬,均無對**風電場上邊坡復綠工程項目的檢查記錄。
(二)湘潭縣石鼓鎮人民政府履行屬地監管情況
湘潭縣石鼓鎮人民政府制定了2023年度巡查計劃,通過查閱《湘潭縣石鼓鎮安全生產巡查日志》反映出2023年巡查2次,分別是2023年3月9日和10月31日.檢查情況均無對**風電場上邊坡復綠工程項目的檢查記錄。
五、有關責任人員和責任單位的處理意見
(一)依法不再追究責任人員
譚某輝,男,湖南雅*環保工程有限公司臨時施工人員。違反《座板式單人吊具懸吊作業安全技術規范》要求:掛點裝置靜負荷承載能力少于全部負載的2倍掛點上,未按規定將掛點固定在符合技術規范位置,未檢查掛點裝置可靠性。在固定覆蓋網和噴播作業時不慎墜落地面身亡。對該起事故應負責任,鑒于其在事故中死亡,依法不再追究責任。
(二)對事故有關責任人員及責任單位的行政處罰建議
1、余某,男,湖南雅*環保工程有限公司法定代表人。未落實全員安全生產責任制、組織制定安全生產規章制度和操作規程不到位。其行為涉嫌違反《中華人民共和國安全生產法》第二十一條之規定,對本次事故應負主要負責人責任,建議縣應急管理局依法調查處理。
2、肖某文,男,項目現場負責人。未及時糾正違規作業行為,未及時排查生產安全事故隱患。其行為涉嫌違反《中華人民共和國安全生產法》第二十五條之規定,建議縣應急管理局依法調查處理。
3、湖南雅*環保工程有限公司安全教育培訓不到位、生產安全事故隱患排查治理不到位、聘請無相應資格的特種作業人員施工作業,其行為涉嫌違反《中華人民共和國安全生產法》第二十八條、第四十一條、第三十條之規定,系該起事故的責任單位,建議縣應急管理局依法調查處理。
(三)對有關部門和公職人員的處理建議
1、湘潭縣發展和改革局在檢查和巡查過程中流于形式,未對**風電場上邊坡復綠工程項目進行檢查,建議向縣人民政府作出書面檢查。
2、湘潭縣石鼓鎮人民政府在檢查和巡查過程中流于形式,未對**風電場上邊坡復綠工程項目進行檢查,建議向縣人民政府作出書面檢查。
3、肖某,男,湘潭縣發展和改革局工交能源環資股股長。在檢查和巡查過程中流于形式,未對**風電場上邊坡復綠工程項目進行檢查,建議湘潭縣發展和改革局對其調查處理。
4、陳某強,男,湘潭縣石鼓鎮人民政府應急辦主任。在檢查和巡查過程中流于形式,未對**風電場上邊坡復綠工程項目進行檢查,建議湘潭縣石鼓鎮人民政府對其調查處理。
六、事故的防范和整改措施
(一)湖南雅*環保工程有限公司要充分汲取事故教訓,全面落實安全生產主體責任,防止類似事故。一是主要負責人要全面履行法定職責,落實安全生產責任,依據相關法律法規履行安全生產職責,建立健全安全生產責任制和相關安全制度。二是編制高空作業施工組織設計,應組織技術人員、施工管理人員、安全管理人員對高空作業現場開展危險源辨識,全面辨識高空作業現場的環境、掛點裝置靜負荷承載能力、連接部位、防護措施等存在的危險因素,根據存在的危險因素有針對性的制定高空施工組織設計,并提出保證高空安全的技術措施。高空作業開始前,將高空施工組織設計對相關管理人員及作業人員進行交底,同時安排專門人員進行高空現場安全管理,確保操作規程的遵守和安全措施的落實。三是加強安全教育培訓。要嚴格按照要求制定安全教育培訓制度并組織制定實施,全面加強對各崗位作業人員的安全教育培訓,保證從業人員具備必要的安全生產知識, 熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程,掌握崗位的安全操作技能。
(二)湘潭縣發展和改革局要堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針,認真貫徹《中華人民共和國安全生產法》、《安全生產許可證條例》及各項安全生產法規、規范的實施,按照安全生產"三管三必須"要求,及時排查整治各類安全隱患,嚴防各類安全事故發生。
(三)湘潭縣石鼓鎮人民政府要加強屬地安全監管。一是要建立健全安全檢查制度,定期對屬地的重點區域和行業進行檢查,發現問題及時整改。二是要加強對屬地安全監管工作的組織和統籌,解決安全生產中的問題,做好本轄區安全生產各項工作。
(四)厘清各相關部門安全監管責任。請湘潭縣能源安全專業委員會辦公室牽頭擬定厘清在能源建設項目過程中及建設完成后各相關監管部門的管理責任。
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