天津
XX醫(yī)院
2026年提高腫瘤治療前臨床分期評估率實施細(xì)則
（范本）
杏林職苑 編制
- 導(dǎo)語：為深入貫徹落實國家衛(wèi)健委《2026年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)》，積極響應(yīng)國家目標(biāo)一“提高腦血管病急性期規(guī)范診療率”（NIT-2026-I）的核心要求，杏林職苑特制定《2026年提高腫瘤治療前臨床分期評估率實施細(xì)則（范本）》，包括十個章節(jié)內(nèi)容（附11個工作表單），規(guī)范、翔實，可供二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)參考。
目 錄
一、總則
二、組織管理
三、改進(jìn)目標(biāo)核心指標(biāo)
四、年度重點工作任務(wù)
五、核心改進(jìn)策略與實施路徑
六、年度工作計劃
七、質(zhì)控監(jiān)測與持續(xù)改進(jìn)
八、制度保障與責(zé)任落實
九、附則
十、附表
表A-2-1腫瘤治療前臨床TNM分期評估-病例登記表（ 月）
表A-2-2肝細(xì)胞癌治療前臨床分期評估-病例登記表（ 月）
表A-2-3宮頸癌治療前臨床FIGO分期評估-病例登記表（ 月）
表A-2-4原發(fā)胃腸淋巴瘤治療前臨床Lugano分期評估-病例登記表（ 月）
表A-2-5胸腺腫瘤治療前臨床Masaoka-Koga分期評估-病例登記表（ 月）
表B-2-1腫瘤治療前臨床TNM分期評估率-病例統(tǒng)計表（ 月）
表B-2-2肝細(xì)胞癌患者首次治療前臨床中國肝癌分期評估率-病例統(tǒng)計表（ 月）
表B-2-3宮頸癌患者首次治療前臨床FIGO分期評估率-病例統(tǒng)計表（ 月）
表B-2-4原發(fā)胃腸淋巴瘤首次治療前Lugano分期評估率-病例統(tǒng)計表（ 月）
表B-2-5胸腺腫瘤首次治療前Masaoka-Koga分期評估率-病例統(tǒng)計表（ 月）
表C腫瘤患者分期體系快速參考卡
一、總則
（一）目的
為貫徹落實國家衛(wèi)生健康委員會2026年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)（NIT-2026-Ⅱ），持續(xù)提高腫瘤患者首次治療前臨床分期評估的規(guī)范化水平，確保腫瘤患者得到科學(xué)、規(guī)范的分期評估，為制訂精準(zhǔn)、個體化治療方案提供依據(jù)，改善腫瘤患者醫(yī)療質(zhì)量與預(yù)后，結(jié)合本院實際，特制定本實施細(xì)則。
（二）定義
1.腫瘤治療前臨床分期評估：指腫瘤患者在接受首次抗腫瘤治療（包括手術(shù)、化療、放療、靶向治療、免疫治療等）前，由具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)師依據(jù)相關(guān)國際及國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)，對腫瘤的范圍和嚴(yán)重程度進(jìn)行系統(tǒng)性評估，并在病歷中予以記錄的臨床行為。
2.臨床TNM分期：國際抗癌聯(lián)盟（UICC）/美國腫瘤聯(lián)合委員會（AJCC）發(fā)布的腫瘤分期系統(tǒng)，以T（原發(fā)腫瘤大小）、N（區(qū)域淋巴結(jié)狀況）、M（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況）為維度對惡性腫瘤進(jìn)行綜合分期。
3.中國肝癌分期（CNLC）：由中國肝癌診療規(guī)范推薦使用的國內(nèi)肝細(xì)胞癌分期體系，綜合腫瘤狀態(tài)、肝功能狀態(tài)及體力狀態(tài)進(jìn)行評估。
4.FIGO分期：國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）制定的婦科腫瘤（含宮頸癌）分期系統(tǒng)，是宮頸癌臨床分期的國際標(biāo)準(zhǔn)。
5.Lugano分期：淋巴瘤的現(xiàn)代分期體系，廣泛應(yīng)用于原發(fā)胃腸淋巴瘤的臨床分期，綜合評估淋巴結(jié)及結(jié)外受累情況。
6.Masaoka-Koga分期：胸腺腫瘤（胸腺瘤及胸腺癌）的臨床常用分期系統(tǒng)，依據(jù)腫瘤包膜侵犯及周圍組織受累程度進(jìn)行分期。
（三）適用范圍
本細(xì)則適用于本院所有收治腫瘤患者并實施首次抗腫瘤治療的臨床科室，包括腫瘤科、肝膽外科、胃腸外科、胸外科、婦科、消化內(nèi)科、血液科等相關(guān)臨床科室，以及醫(yī)務(wù)部、病案室、影像科等職能及輔助科室。
二、組織管理
（一）成立工作小組
1.人員組成
組長：腫瘤科主任（牽頭部門負(fù)責(zé)人）
副組長：醫(yī)務(wù)部主任
成員：病案室主任、影像科主任、肝膽外科科主任、胃腸外科科主任、胸外科科主任、婦科主任、消化內(nèi)科主任、血液科主任及各協(xié)作部門負(fù)責(zé)人或其指定人員。
2.工作職責(zé)
（1）牽頭部門職責(zé)——腫瘤科
負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)腫瘤分期評估工作，牽頭制定、修訂年度實施細(xì)則及工作計劃。
組織開展腫瘤分期規(guī)范化培訓(xùn)，編制培訓(xùn)材料，確保相關(guān)人員掌握各分期體系標(biāo)準(zhǔn)。
牽頭建立多學(xué)科聯(lián)合會診（MDT）機(jī)制，組織疑難病例討論，規(guī)范腫瘤分期評估流程。
定期匯總質(zhì)控數(shù)據(jù)，分析各核心指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況，提出改進(jìn)措施并督促落實。
定期向醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報工作進(jìn)展，提交年度工作總結(jié)。
（2）各協(xié)作部門職責(zé)
醫(yī)務(wù)部：負(fù)責(zé)將腫瘤分期評估納入醫(yī)療質(zhì)量管理體系，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各科室資源；組織制定相關(guān)管理規(guī)定；對各科室履職情況實施監(jiān)督檢查；將指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況納入績效考核。
病案室：負(fù)責(zé)收集、整理住院病歷中腫瘤分期記錄，配合開展病歷質(zhì)控，提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)支持；參與指標(biāo)監(jiān)測與數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。
影像科：負(fù)責(zé)為腫瘤分期評估提供規(guī)范、高質(zhì)量的影像檢查報告（含CT、MRI、PET-CT等）；推廣標(biāo)準(zhǔn)化影像報告模板，明確影像征象對分期診斷的支撐要素。
各臨床科室（肝膽外科、胃腸外科、胸外科、婦科、消化內(nèi)科、血液科等）：在本科室收治腫瘤患者首次治療前完成規(guī)范化分期評估，并在病歷中詳細(xì)記錄；按時上報質(zhì)控數(shù)據(jù)；參加MDT討論及培訓(xùn)；持續(xù)改進(jìn)分期評估質(zhì)量。
（二）成立質(zhì)控小組
1.人員組成
組長：腫瘤科質(zhì)控員（牽頭部門質(zhì)控員）
成員：醫(yī)務(wù)部質(zhì)控員、病案室質(zhì)控員、各協(xié)作臨床科室質(zhì)控員（由科室指定專人擔(dān)任）。
2.工作職責(zé)
本專欄《2026國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)實施指引（方案、細(xì)則、表單）》包括2026年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)總體實施方案、十大目標(biāo)實施細(xì)則及相關(guān)配套內(nèi)容，內(nèi)容規(guī)范、詳實、可操作性強(qiáng)，可供二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)參考。歡迎將本專欄加入收藏。
