從“人工清算”到“一鍵生成”：郴州跑出醫(yī)保基金清算加速度

作為國(guó)家醫(yī)保基金清算提質(zhì)增效三年行動(dòng)計(jì)劃試點(diǎn)城市，郴州市醫(yī)保局于3月26日全面完成2025年度醫(yī)保基金清算工作，基金清算率控制在5%左右，基金運(yùn)行呈現(xiàn)“總體平衡、略有結(jié)余”的良好態(tài)勢(shì)，以“快準(zhǔn)贏”書寫國(guó)家試點(diǎn)“郴州答卷”。

快——線上清算“一鍵生成”，跑出結(jié)算加速度

依托湖南省醫(yī)保信息平臺(tái)，郴州市全面實(shí)現(xiàn)從“人工清算”向“線上清算”的跨越。針對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)保基金清算手工核算效率低、數(shù)據(jù)核對(duì)繁雜等難題，市醫(yī)保局定制開發(fā)DRG年終清算郴州專屬模塊，通過流程再造，清算項(xiàng)目依托預(yù)設(shè)規(guī)則自動(dòng)運(yùn)算、一鍵生成清算結(jié)果，實(shí)現(xiàn)全市80余萬(wàn)條清算數(shù)據(jù)精準(zhǔn)計(jì)算，清算效率大幅提升，全過程可追溯、結(jié)果可復(fù)核，消除人工誤差，讓“陽(yáng)光透明、全程可溯”成為清算工作的鮮明底色。

準(zhǔn)——主動(dòng)精算“靶向施策”，精準(zhǔn)管好基金賬

郴州市以DRG付費(fèi)改革為抓手，推動(dòng)醫(yī)保基金由粗放式“被動(dòng)買單”向精細(xì)化“主動(dòng)精算”轉(zhuǎn)變。構(gòu)建“事前對(duì)賬、事中協(xié)商、事后公布”的溝通模式，配套特例單議、預(yù)付金、意見收集、談判協(xié)商、醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組等五大機(jī)制，將清算工作由年度集中攻堅(jiān)轉(zhuǎn)為季度常態(tài)管理，實(shí)現(xiàn)全程“零異議、零投訴”。率先推行門診綜合改革、中醫(yī)按療效價(jià)值及日間病種付費(fèi)，動(dòng)態(tài)優(yōu)化DRG分組、權(quán)重與費(fèi)率，確保支付標(biāo)準(zhǔn)精準(zhǔn)匹配臨床實(shí)際，既維護(hù)參保人權(quán)益，又提升基金使用效能。同時(shí)，量化考核指標(biāo)、以數(shù)據(jù)說話，考核結(jié)果與質(zhì)量保證金掛鉤，2025年度共對(duì)全市3206家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展考核，拒付質(zhì)量保證金0.17億元。

贏——三方共贏“釋放紅利”，激活基金新效能

制度的精準(zhǔn)發(fā)力，最終轉(zhuǎn)化為實(shí)實(shí)在在的改革紅利。本次清算涵蓋按DRG付費(fèi)、次均定額、按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、“門診+住院”打包付費(fèi)等多種類型，共計(jì)向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)撥付剩余的清算基金2.67億元，其中，特病單議評(píng)審?fù)ㄟ^15437例，支付醫(yī)保基金1.03億元。在基金使用效能提升的同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控費(fèi)、優(yōu)化診療行為的內(nèi)生動(dòng)力被充分激活，真正實(shí)現(xiàn)了醫(yī)、保、患三方共贏。

下一步，郴州市將把清算結(jié)果作為醫(yī)保政策調(diào)整的數(shù)據(jù)支撐，進(jìn)一步加強(qiáng)精細(xì)化管理，持續(xù)提升醫(yī)保基金使用效益和群眾獲得感，為全國(guó)醫(yī)保基金清算提質(zhì)增效貢獻(xiàn)更多“郴州力量”。

來(lái)源 | 郴州市醫(yī)療保障局

編輯 | 符媚茹 劉瑩 高鵬飛

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