三聯(lián)藥到晚期才能用？此后會(huì)無藥可吸？效果比二聯(lián)藥更強(qiáng)勁？

我一直用二聯(lián)藥，最近總

反復(fù)憋喘犯病，是不是該

換三聯(lián)？畢竟三聯(lián)比二聯(lián)

多了一種藥，效果肯定更

強(qiáng)吧？

可別跟風(fēng)亂換！有病友用

了三聯(lián)藥之后總是心慌手

抖，還是換成二聯(lián)藥穩(wěn)妥

些！

不對(duì)啊，聽說二聯(lián)根本壓

不住急性加重，必須上三

聯(lián)才能把病情穩(wěn)住！

10''

轉(zhuǎn)文字

最近，在《看呼吸》的患者交流群里，關(guān)于二聯(lián)藥和三聯(lián)藥的討論熱鬧起來。經(jīng)驗(yàn)之談、道聽途說在群里交織碰撞，大家有著各自的“情報(bào)”與顧慮。

△《看呼吸》患者交流群聊天記錄截圖

那么，三聯(lián)藥與二聯(lián)藥該如何選？多出來的一種藥，會(huì)讓病情控制得更穩(wěn)，還是會(huì)帶來不必要的負(fù)擔(dān)？帶著這些困惑，我們?cè)凇犊春粑反饲安コ龅目破罩辈ス?jié)目“吸入裝置和藥物需換新？解鎖增效秘籍”中，請(qǐng)南京市江寧醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科副主任醫(yī)師杜興冉進(jìn)行了解答。

三聯(lián)藥的“陣容更豪華”，更適合病情較重、急性加重風(fēng)險(xiǎn)高的患者

回溯慢阻肺病的治療歷程，最初僅依靠一支短效支氣管擴(kuò)張劑孤軍奮戰(zhàn)。為了達(dá)到更好的控制效果，醫(yī)生不得不采用單藥聯(lián)合的策略，也就是讓患者使用兩種甚至三種不同的吸入裝置。看似只是簡(jiǎn)單疊加，實(shí)際操作起來卻困難重重，患者不僅要記住復(fù)雜的用藥順序，還得應(yīng)對(duì)各自要求的吸氣流速與屏氣時(shí)間。尤其是對(duì)于手指靈活度下降的老年患者來說，這種“多管齊下”的操作有些過于復(fù)雜了。

如今的二聯(lián)、三聯(lián)藥物，將原本分散在多個(gè)裝置里的藥置于同一種吸入裝置之中，做到了化繁為簡(jiǎn)。目前在臨床上，針對(duì)廣大的慢阻肺病患者群體，三聯(lián)藥物的應(yīng)用相當(dāng)廣泛，它包含兩種效力最強(qiáng)的長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑，再搭配一劑吸入性糖皮質(zhì)激素，尤其適用于病情較重、急性加重風(fēng)險(xiǎn)高的患者。

不過，二聯(lián)藥和三聯(lián)藥沒有優(yōu)劣之分，二者的適用人群、獲益與風(fēng)險(xiǎn)各有側(cè)重。杜醫(yī)生在直播中也反復(fù)強(qiáng)調(diào)了一個(gè)原則，“至于是選擇二聯(lián)還是三聯(lián)，需要看患者的肺功能指標(biāo)、急性加重病史、血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)乃至個(gè)人的吸氣流速能力，要由呼吸專科醫(yī)生來權(quán)衡利弊。”

現(xiàn)在已用三聯(lián)藥，以后會(huì)無藥可用嗎？

“我現(xiàn)在就用上三聯(lián)藥，會(huì)不會(huì)把最好的藥提前用完了，以后病情加重就無藥可用了？”這是很多符合三聯(lián)用藥指征的慢阻肺病患者，經(jīng)常提出的顧慮，也是病友之間傳播度極廣的認(rèn)知誤區(qū)。

杜醫(yī)生告訴我們，用藥的邏輯不是把強(qiáng)效藥留到最后，而是在匹配病情的時(shí)機(jī)，用規(guī)范的方案實(shí)現(xiàn)最大化的疾病控制。如果患者經(jīng)過全面評(píng)估，當(dāng)前的病情確實(shí)符合三聯(lián)藥物的使用指征，那么就要及時(shí)啟動(dòng)規(guī)范的三聯(lián)治療。它不僅能快速緩解咳嗽、喘息、氣短、咳痰等癥狀，更能抑制氣道慢性炎癥，降低急性加重的發(fā)作頻率與嚴(yán)重程度，有效延緩肺功能的進(jìn)行性下降。

換句話說，當(dāng)下規(guī)范使用三聯(lián)藥，恰恰是為了把穩(wěn)定病情，阻止它向更危重的方向發(fā)展，為未來的長(zhǎng)期治療留足空間。

“反而很多患者抱著‘留一手’的心態(tài)，明明已經(jīng)達(dá)到了三聯(lián)用藥的標(biāo)準(zhǔn)，卻因?yàn)閾?dān)心以后無藥可用而遲遲不肯啟動(dòng)規(guī)范治療，任由病情反復(fù)急性加重、肺功能持續(xù)下滑，等到實(shí)在扛不住了再升級(jí)三聯(lián)藥，此時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)的氣道結(jié)構(gòu)損傷和肺功能下降，大多已經(jīng)進(jìn)入不可逆的階段，哪怕用上強(qiáng)效的三聯(lián)方案，癥狀控制、肺功能保護(hù)的效果也會(huì)大打折扣。”

一旦用上三聯(lián)藥，就再也不能減藥、只能一直用下去？

同時(shí)，還有不少患者存在“一旦用上三聯(lián)藥，就再也不能減藥、只能一直用下去”的錯(cuò)誤認(rèn)知，這也是完全沒有必要的顧慮。慢阻肺病的用藥方案是由呼吸科醫(yī)生根據(jù)患者的病情控制情況、急性加重風(fēng)險(xiǎn)變化、各項(xiàng)檢查指標(biāo)，進(jìn)行全程動(dòng)態(tài)評(píng)估、靈活調(diào)整的。

“如果患者初始評(píng)估時(shí)，血嗜酸性粒細(xì)胞指標(biāo)偏高、既往1年內(nèi)有明確的急性加重史，急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)高，完全符合三聯(lián)用藥的指征，我們會(huì)為他規(guī)范啟動(dòng)三聯(lián)治療。而經(jīng)過一段時(shí)間的規(guī)律用藥后，患者的日常癥狀得到了持續(xù)穩(wěn)定的控制，急性加重的風(fēng)險(xiǎn)降低，各項(xiàng)炎癥指標(biāo)、肺功能水平也長(zhǎng)期維持在理想狀態(tài)，那么在經(jīng)過醫(yī)生全面評(píng)估后，完全可以安全地從三聯(lián)方案，降級(jí)為二聯(lián)方案進(jìn)行長(zhǎng)期維持治療。”杜醫(yī)生講道。

“慢阻肺病患者最正確的做法，是嚴(yán)格遵醫(yī)囑規(guī)范用藥、定期復(fù)診復(fù)查，切勿自行根據(jù)病友經(jīng)驗(yàn)跟風(fēng)換藥、減藥或停藥，只有匹配自身病情的規(guī)范治療，才是延緩疾病進(jìn)展、保障生活質(zhì)量的核心關(guān)鍵。”

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專家簡(jiǎn)介 杜興冉

南京市江寧醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科副主任醫(yī)師；南京醫(yī)科大學(xué)副教授、碩士生導(dǎo)師；江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)青年委員；江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)肝病分會(huì)病毒性肝炎學(xué)組委員；江蘇省醫(yī)院協(xié)會(huì)傳染病醫(yī)院分會(huì)委員；《解放軍醫(yī)學(xué)雜志》青年編委；主要研究領(lǐng)域：呼吸道重要病原菌致病機(jī)制及新型疫苗學(xué)研究；主持國自然青年基金項(xiàng)目、省自然青年基金項(xiàng)目及省高等學(xué)校基礎(chǔ)研究面上項(xiàng)目各1項(xiàng)；參與國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目3項(xiàng)；參與發(fā)表SCI、核心期刊論文20余篇，以一作及通訊發(fā)表SCI論文10余篇；授權(quán)國家發(fā)明專利2項(xiàng)，參編教材2部。

本文完

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排版：張彥

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