專家不建議穩定性冠心病患者放支架？醫生：要區別對待

冠心病，冠脈狹窄但病情穩定，屬于穩定性冠心病。

專家不是對所有穩定性冠心病患者都不建議放支架。

有位患者幾年前做了冠脈支架術。他說他當時一支主要血管完全閉塞，已經有了側支循環，所以癥狀輕微，體力活動耐受很好。可是，一到心血管專科醫院，醫生就費勁巴拉地為他開通了已經完全堵塞的血管，放了一枚支架。

他問我。為什么？

我說，為了保險。

因為你最主要的一支冠狀動脈完全堵住了，就靠另一支血管供應，可這支供血的血管也有病變，萬一也堵了，整個心臟就沒有血供了。所以，開通血管改善供血是一方面，為你上道保險是主要的。

這就是有些穩定性冠心病患者做支架的理由之一。當然，還有其他。

為什么要在狹窄的冠脈里放支架？

為了開通狹窄、阻塞的冠脈，改善心肌供血。這樣除了可以緩解心肌缺血引起的癥狀，更主要的，是減少心肌因缺血而發生的凋亡和壞死、保護心臟的功能，減少因心功能減低而導致患者的生活質量下降乃至壽命縮短。按醫學上的話說，就是減少心血管死亡以及全因死亡。當然，開通血管的方法還有冠脈搭橋。

可放支架又是一種有創的治療，盡管是微創。

放支架時要穿刺血管、放導絲、放導管、注射造影劑，到球囊擴張、植入支架，是采用機械的方法開通血管。

而在開通血管之后，還要經歷血管重塑的過程。在這個過程中，血管可能再狹窄、可能血栓栓塞，就需要一定時間的強化抗血小板治療，因此還要承擔出血的風險。

這還不說做導管放支架的其他風險。

所以，冠脈放支架，是有破、有立、有損傷、有重建的治療，是有利有弊的治療，而病人最終能否獲益，是否利大于弊，需要很好的權衡。

對于冠心病不穩定心絞痛患者，放支架開通冠脈對患者最獲益。因為不穩定心絞痛是發生心肌梗死的前兆，這時候阻斷病情進展最有利。急性心肌梗死要緊急開通血管，那是救命的措施。

可是，對于穩定性冠心病就不一樣了。因為患者病情相對穩定，沒有那么危急的情況，就需要很好地權衡了。

首先，狹窄血管供血的心肌是不是就有明顯缺血？第二，對于個體，放支架的利弊孰大孰小？第三，冠脈血運重建放支架好還是搭橋好？

• 放支架開通血管、改善心肌供血、防止心肌梗死、保護患者的心功能、減少由于心血管病或者其他原因造成的死亡，是獲益。
• 可如果放支架對改善缺血作用不大、或者雖能改善局部供血，卻不能改變最終結果，還要承擔放支架的損失，那對患者也是獲益小或者不獲益的。
• 當然，還有放支架或者冠脈搭橋哪個更獲益的選擇。

穩定性冠心病患者，病情穩定，一般來說發生急性心肌梗死的風險比較低。患者雖然冠脈狹窄，但斑塊比較穩定，心肌缺血發作和心臟負荷的關系也相對穩定、可控。比如，活動會引起心絞痛，那是有相對穩定的負荷（運動）量的，如果活動到不了那個負荷量，心絞痛就不會發作。比如快走的速度、步行的距離、上樓的樓層、干家務的力道、甚至吃飯的飯量等，在一定的負荷量之內，一般不會引起心絞痛發作。

這里有幾種可能，一是血管之間建立了側支循環；再就是狹窄血管的供血區域并不一定缺血；還有就是心肌有了缺血預適應，就像高原反應一樣，經常有缺氧，就適應了。

這樣的病情，達到相對穩定的狀態，藥物治療有效，患者也可以進行一定量的體力活動，相對安全，可以藥物治療和生活方式干預。

還有，很重要的證據支持這樣的做法。研究發現，對于冠心病、穩定型心絞痛的患者，冠脈植入支架不能改變遠期預后，也就是疾病的最終結果。對于這樣的患者，長期藥物治療和放支架的遠期后果是一樣的。

所以，如果冠心病病情穩定，藥物治療有效，沒有明顯的心絞痛發作和心肌缺血表現，是可以繼續藥物治療不放支架的。

穩定性冠心病也有高危患者。如果是左主干病變、多支血管病變，就像開始說到的那位患者；或者冠脈狹窄造成心肌缺血嚴重，心臟的負荷能力明顯降低，稍有負荷就發作心絞痛；或者心功能明顯降低；缺血時還會引起心律失常發作，這樣的患者風險就大了。而研究也證實，對于這樣的高危患者，放支架或者做搭橋可以明顯緩解癥狀，改善生活質量，改善運動能力，減少急性心肌梗死的發生。

因此，對這樣的高危患者，是要考慮放支架或者是冠脈搭橋開通血管的。

綜上，心血管專家對于穩定性冠心病的治療策略，也是包括藥物治療和血運重建的，后者包括了冠脈支架和搭橋。

（版權所有，未經本人授權不得轉載！）