有人稱“接種疫苗后發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)”，兩者之間究竟有無關(guān)聯(lián)？

最近「接種疫苗后發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)」的消息又上了熱搜，我也收到很多關(guān)于這個問題的咨詢。

肺結(jié)節(jié)是這幾年經(jīng)久不息的一個話題。比如幾年前「江蘇某銀行一百多人發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)」，到上個月「養(yǎng)寵物會不會得肺結(jié)節(jié)」，而和疫苗的關(guān)聯(lián)的話題，其實去年就有了。現(xiàn)在大多數(shù)人已經(jīng)接種了兩針或者三針新冠疫苗，咱們今天就詳細(xì)聊聊肺結(jié)節(jié)。

一

首先要說的是，目前沒有研究證據(jù)表明接種任何一種疫苗(包括但不限新冠疫苗)會提高肺結(jié)節(jié)出現(xiàn)的風(fēng)險，而從免疫學(xué)原理上來說，也無法找到疫苗接種和肺結(jié)節(jié)的關(guān)聯(lián)。

目前國內(nèi)的滅活疫苗在其他國家和地區(qū)也大量使用，包括中國香港、智利、阿根廷等，迄今為止已經(jīng)有了大量的真實世界研究出來，在所有觀測到的、有統(tǒng)計學(xué)意義的不良事件中，并沒有提及肺結(jié)節(jié)的風(fēng)險。

實際上，即便是對于肺癌患者來說，在許多國家的新冠疫苗接種指南當(dāng)中，他們更應(yīng)當(dāng)優(yōu)先接種新冠疫苗。因為他們屬于新冠高危人群，一旦感染，重癥和死亡的風(fēng)險都高于普通人，這一點已在大量對照研究中得以證實，疫苗接種的獲益遠(yuǎn)大于可能存在的風(fēng)險。

二

但是，肺結(jié)節(jié)仍然是近年來受到大量關(guān)注的話題。咱們先講一下關(guān)于肺的一些基礎(chǔ)知識。

人一共有兩個肺，左邊一個右邊一個。實際上兩者并不對稱，右肺有三個葉，而左肺有兩個葉，這跟心臟的位置有關(guān)，心臟在人體靠左的地方，占據(jù)了一定的空間。不僅人如此，阿貓阿狗的肺部也都是左二右三這樣的發(fā)育結(jié)構(gòu)（圖1）。

而肺部的最主要功能，就是換氣。吸收空氣中的氧氣到血液當(dāng)中，排出體內(nèi)的二氧化碳。所以在肺部出現(xiàn)比較嚴(yán)重的問題時，患者會感覺呼吸困難。在這個過程中，最小的功能單位是肺泡，人體內(nèi)大概有4-7億個肺泡。

但肺是一個內(nèi)臟器官，醫(yī)生很難直接觀測到這些病變是啥樣的、在肺的哪個位置，因此醫(yī)生通過影像學(xué)的手段來檢查這些問題。在肺部的影像學(xué)檢查中，一個比較常用的辦法就是拍CT。你可以把CT理解成一堆X光平片的組合，機(jī)器圍著你繞一圈，就可以獲得很多斷層掃描的圖片了。

三

所以，什么是肺結(jié)節(jié)？

實際上肺結(jié)節(jié)并沒有一個非常統(tǒng)一的定義。一般認(rèn)為，肺結(jié)節(jié)是指在影像學(xué)檢查中直徑≤ 3cm 類圓形肺部陰影。

注意，肺結(jié)節(jié)的實質(zhì)上只是肺部的影像陰影，并沒有對性質(zhì)進(jìn)行認(rèn)定。肺結(jié)節(jié)就像腸息肉、乳腺結(jié)節(jié)和甲狀腺結(jié)節(jié)等一樣，雖然有很少一部分有惡性可能，需要臨床干預(yù)，但是大部分并不需要。

在肺結(jié)節(jié)的所有指標(biāo)當(dāng)中，很多人最關(guān)注的就是肺結(jié)節(jié)的大小，因為這是最容易對比的一個指標(biāo)。

實際上，肺結(jié)節(jié)有很多不同的類型，從影像上來說，有純磨玻璃結(jié)節(jié)、部分實性磨玻璃結(jié)節(jié)和實性結(jié)節(jié)；從病理檢測結(jié)果來看，有感染引起的炎癥（真菌、結(jié)核等）、非感染的肉芽腫、良性腫瘤（如錯構(gòu)瘤）等，只有一小部分是癌前病變和真正的惡性腫瘤，這也包括從不典型腺瘤樣增生（AAH）、原位癌（AIS）、微浸潤腺癌（MIA）到浸潤腺癌（IA）等不同類型（圖2）。

即便是肺腺癌I期，也完全是可以通過手術(shù)治愈的，五年生存率也超過85%。而癌前病變的生存率就更高了，在AAH、AIS及MIA階段，經(jīng)過規(guī)范治療后五年生存率達(dá)到100%。

四

因此，如何根據(jù)準(zhǔn)確地評估這些結(jié)節(jié)尤為重要，而評估的關(guān)鍵，除了大小以外，肺結(jié)節(jié)的數(shù)量、密度和形態(tài)也非常重要。

還是以磨玻璃結(jié)節(jié)為例。我們分實性磨玻璃結(jié)節(jié)和純磨玻璃結(jié)節(jié)兩部分。先說相對來說危險程 度比較高一點的部分實性磨玻璃結(jié)節(jié)(part-solid GGO )。

實際上很多部分實性磨玻璃結(jié)節(jié)是穩(wěn)定的。根據(jù)國際上多項臨床研究，經(jīng)過?期隨訪，58%部分實 性磨玻璃結(jié)節(jié)沒有變化，24%體積增大，18%實性成分增多（圖3）。

而純磨玻璃結(jié)節(jié)的情況會更好一些，在?期隨訪過程中，83%的純磨玻璃結(jié)節(jié)沒有變化，

9%體積增大，8%實性成分增多（圖4）。

圖5則是另外一個論文的結(jié)果，綜合了五項不同的臨床研究，比如在Kakinuma的研究當(dāng)中，根據(jù)對439名患者?達(dá)6年跟蹤研究，這些患者的純磨玻璃結(jié)節(jié)都在5mm以下，其中幾乎90%的結(jié)節(jié)沒有變化。

所以大家需要記住一點，不僅僅是看大小，肺結(jié)節(jié)的數(shù)量、密度和形態(tài)也非常重要，這些因素都和其將來的發(fā)展和演變息息相關(guān)。

五

總的來說，絕大部分肺結(jié)節(jié)都不需要立即進(jìn)行特殊干預(yù)。但是話說回來，有肺結(jié)節(jié)的人們可能想的一個事情就是——有多少人和我「同病相憐」呢？

實際上，肺結(jié)節(jié)的發(fā)生比例可能比大家想的高多了。

具體數(shù)字取決于不同的研究，比如根據(jù)美國胸外科協(xié)會的數(shù)據(jù)（圖6），在一些CT或X光檢查中，最高可達(dá)（up to）50%的人會被檢查出肺結(jié)節(jié)。

我們看一下國內(nèi)的研究。

-河北的一項研究：2015年~2018年，河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院對8898名體檢人群進(jìn)行問卷調(diào)查，檢出肺結(jié)節(jié)1038例，檢出率為11.67%，其中風(fēng)險因素為年齡 ≥ 60歲和有肺部疾病史；

-上海的一項研究，2016年~2017年，復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院對5192名健康體檢者進(jìn)行CT掃描，發(fā)現(xiàn)921例肺結(jié)節(jié)，檢出率為17.74%，以單發(fā)為主，以磨玻璃樣結(jié)節(jié)多見；

-四川的一項研究：2018年~2019年，川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院對10642名做過胸部CT健康體檢者的回顧性分析，共發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)2857例，男性和女性的檢出率分別為27.4%和26. 8%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（圖7）；

-新疆的一項研究：2019年，在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院的6650名體檢者，2770例檢測出肺結(jié)節(jié)，檢出率為41.7%。

不同地方的差異不宜橫向?qū)Ρ龋驗闄z測儀器的精準(zhǔn)度和參與評估的醫(yī)生有差異。但無論哪個地方的統(tǒng)計，我們可以發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)在健康人的體檢當(dāng)中都是比較普遍的。

過去十年來在健康人體檢中發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)越來越高，主要原因就在于——檢查的增多以及精度的提高。

以CT為例，以前很多都是5mm、2mm層厚的CT，現(xiàn)在許多大醫(yī)院都有1mm甚至更薄的了（層厚越薄看得越清楚）。檢測精度大大提高，再加之越來越多的CT掃描（其中還有大量的過度檢查），因此導(dǎo)致越來越多的人查出肺結(jié)節(jié)。

在新冠大流行期間，一些地方對發(fā)熱病人的CT檢測非常普遍，實質(zhì)上很多都是沒有必要的，因為CT本身有較大輻射（這個后面具體來說），而且現(xiàn)在很多三四十歲普通人的體檢中也加上了肺部CT檢查，但是這并不符合循證醫(yī)學(xué)的建議。

六

那么，到底哪些人需要做肺部CT？

當(dāng)肺部CT的檢測數(shù)量足夠高時，我們國家可能會發(fā)現(xiàn)數(shù)億有肺結(jié)節(jié)的人群，但這除了帶來大量恐慌以外，還會給一些受檢者造成許多實質(zhì)上的傷害。

首先，肺部CT的輻射不容小覷。

CT是輻射量最大的檢測之一，遠(yuǎn)高于普通的X光片。比如我們每年接受的自然本底輻射大概是3mSv，一張胸片的輻射劑量約為0.02~0.1mSv，而一次肺部CT平掃就達(dá)到了7mSv左右，相當(dāng)于2~3年的自然本底輻射。因此肺部篩查通常用的低劑量CT（LDCT），輻射劑量可低于1mSv。

所以使用CT檢查需要慎重，尤其是對于兒童，盡可能減少不必要的CT檢查。

其次，過度的CT檢查可能會導(dǎo)致一些不必要的手術(shù)。

即便對于一些高危肺結(jié)節(jié)，哪些需要切除，哪些可以繼續(xù)觀測，雖然現(xiàn)在有越來越多的研究或?qū)＜夜沧R出來，但是仍然存在爭議。美國預(yù)防服務(wù)工作組（USPSTF）認(rèn)為符合條件的人群每年進(jìn)行LDCT 篩查，相比于胸片，LDCT降低了20%的肺癌死亡率。但由于不同地區(qū)的醫(yī)療水平差異較大，很難保證不同醫(yī)院都有足夠高的影像檢測和手術(shù)水平，而這一點在中國更加明顯。

實際上這個問題已經(jīng)出現(xiàn)在其他一些篩查手段中了，比如近幾年來幾乎所有體檢都含有的甲狀腺超聲。

實際情況是由于過多檢查發(fā)現(xiàn)了大量的甲狀腺結(jié)節(jié)，其中又有很多惡性可能非常低的被手術(shù)切除了。根據(jù)2020年6月份Lancet發(fā)表的一項研究，中國87%的女性甲狀腺癌病例與過度診斷有關(guān)。為了避免甲狀腺癌的過度診療，衛(wèi)健委在2022版的甲狀腺癌診療指南中指出，不推薦對一般人群進(jìn)行甲狀腺腫瘤的篩查。

因此，在肺結(jié)節(jié)這個問題上有兩個很基本的原則：

-我們只對有必要的人群進(jìn)行肺部CT檢查；

-我們只對有必要的肺結(jié)節(jié)進(jìn)行臨床干預(yù)。

根據(jù)國內(nèi)的指南，目前建議對50~74歲人群進(jìn)行肺部LDCT篩查，尤其是高風(fēng)險人群，比如吸煙包年數(shù)（每天吸煙的包數(shù)×吸煙年數(shù)）≥30，或者被動吸煙（與吸煙者共同生活或同室工作）≥20年。

七

而對于由于任何原因去做檢查發(fā)現(xiàn)有肺結(jié)節(jié)的人們來說，我個人有以下一些建議：

-如上所述，絕大多數(shù)肺結(jié)節(jié)是不需要干預(yù)的，正常飲食和運動都不會影響到肺結(jié)節(jié)的變化；

-聽從臨床醫(yī)生建議，根據(jù)結(jié)節(jié)的數(shù)量、大小、密度和形態(tài)等因素，定期復(fù)查即可，只有對高危結(jié)節(jié)才考慮臨床干預(yù)；

-除了CT的影像報告以外，最好找影像科要一下原始光盤（或者U盤），這樣有利于后續(xù)對比。

最后，對于預(yù)防肺結(jié)節(jié)來說，戒煙及遠(yuǎn)離二手煙，避免長時間廚房油煙接觸，這兩點是最重要的，尤其是對于中國女性而言。