對話上海醫保局：商保高增長，城市多層次醫保體系做對了哪些事？

2024年最后一天，《上海市醫療保障條例》掛網公示，《條例》將從2025年3月1日開始施行，這標志著上海醫療保障領域的第一部地方性法規正式落地，意義非凡。

2023年7月，上海發布《進一步完善多元支付機制支持創新藥械發展的若干措施》，其中包括支持商業健康險和創新藥械的政策共28條（以下簡稱“28條”），核心可概括為三方面：加強商業健康險產品供給、開發和購買支持力度，優化商業健康保險理賠流程；加強醫保和商保的合作，做優做強滬惠保；加大創新藥械的臨床應用和支付支持、完善其價格形成機制。

回頭看，“28條”是一聲號角，也是布局多年、時機成熟后按下的加速鍵。

作為國內最早“吃螃蟹”的城市之一，上海自2017年便開始探索個賬購買商業健康險，此后政策一直延續，至2024年政策支持效果顯現，上海健康險開始增長。

毫無疑問，上海是國內醫保商保融合的先行者，一系列斐然的成績彰顯了其“膽大心細”，全國更多地區若想跟隨步伐，看清楚具體落地中的阻力與辦法，或是重要的參考依據。

近日，《健聞咨詢》與上海醫保局開展了一次深度對話，全面解讀上海2024年的醫保故事，上海醫保局相關負責人揭秘了上海“28條”發布一年中的諸多執行，以及不為人知的落地細節。

“醫保+商保”一站式結算的始末

“28條”開放的多項政策窗口，在過去一年給商業健康險提供了全方位的支持。

特別是醫保數據賦能支持商保保險產品開發，以及實施“醫保+商保”一站式結算直賠系統在滬落地，這兩項措施標志著上海在這一領域的領先地位。

到2024年，上海的商業健康險迅猛增長。

《健聞咨詢》：搭建“醫保+商保”同步結算平臺，用了多長時間？

上海醫保局：2024年6月27日，我們首次召開醫保商保同步結算的推進會。后續用了一個月時間，醫保商保直賠服務平臺上線。7月26日，第一批的12家醫院中的部分醫院上線，比如華山醫院、瑞金醫院等；9月底，系統更新迭代，12家醫院的平臺全部上線。

我們覺得這個速度慢了，但保司說很快，以前保司接一家醫院就需要3個月~半年。

《健聞咨詢》：數據顯示，醫保商保同步結算上線至今，共有996位商保用戶完成了賠付。目前實際發生理賠的數量有多少？有增加嗎？

上海醫保局：截至2024年12月初，共有181單交易，其中主要是門診。

理賠數量上其實不多，主要原因是同步結算需要個人授權，授權了才能做，這是流程上的規定。個人要自己去保司遞交相關材料在線下理賠，或者線上遞交申請理賠材料。所以個人用戶沒簽約，就意味著沒有授權醫院把信息給到保司。

目前簽約授權的人數僅有1201人。按發病率計算，發生直賠的保單也會更少一些。

《健聞咨詢》：商保個人客戶授權簽約，需要各家保司去找自己的客戶。

上海醫保局：目前授權有兩個渠道，一是保司自己的渠道，二是在“隨申辦”的保險碼專區里有授權簽約模塊。目前簽約人數不多，我們判斷，其一可能目前宣傳還沒有跟上，其二是人們只有投保或者第二年續保時，才可能知道有醫保商保同步結算。

我們也在商量怎么有大規模商保用戶“一站式授權”的授權簽約。比如說，續保時直接把授權的動作做了，同步結算的量就會上去，否則保司一個人一個人去講的話，宣傳效果不好，大家都不知道。

《健聞咨詢》：據此前了解，公立醫院一度對“醫保+商保”同步結算的興趣不大。上海首批接入的這12家醫院，全部是三甲醫院，也不缺患者，這些醫院如何遴選的？是強制性的嗎？

上海醫保局：沒有強制。我們當時給上海市的醫院都釋放了這個信號，有意愿的醫院可以參加。

第一批報名的是12家醫院。首先，這些醫院加入肯定是對“28條政策”的支持；第二，同步結算也能提升醫院自身的服務能力，相當于多了一個服務增項，可以為一些有商保的人直接提供賠付，對醫院的競爭力、服務能力也有提升。

醫院可以通過同步結算接觸到商保資源，也是吸引患者的手段之一，特別是一些高端的健康險，也能提高醫院和患者之間的粘性。

《健聞咨詢》：多家保司曾提到，與每家公立醫院接口時，不僅需要至少3個月~半年，還要支付10~30萬的入門費。現在由官方牽頭，搭建了一個什么樣的平臺？

上海醫保局：上海采取的辦法是，上海醫保部門和金融監管部門各自建立信息平臺，對接各自領域的單位。

第一個平臺是醫保部門搭建的服務平臺，上海醫保中心免費給醫院提供接口，由醫院自行改造，改造成本不高，醫院信息科或供應商即可勝任。這一平臺主要把醫院的數據進行標化處理，目的是經過一次改造可以適應所有的商保公司。第二個平臺是上海保交所搭建的商保直賠平臺，這是一個匯聚對接商保公司的平臺。

通過完全標化的雙平臺——一端對接醫院，一段對接保司——兩個平臺打通。最終，在醫保和商保兩個服務平臺和一個平臺通道，三方“封裝”。在業內也被稱為“雙平臺一通道”模式。

《健聞咨詢》：為什么率先選擇太平洋健康險、國壽這兩家保司合作？

上海醫保局：一看產品的匹配程度；二看保司的技術能力，能不能盡快地改造接口。

2016年起，國壽在上海多家二級公立醫療機構曾“試水”門診直賠服務。當時國壽一家一家公立醫院去談合作，做對接，開發一站式直賠平臺。他們有后端系統的理賠運算基礎，遷移到一站式結算上就很容易。

兩家保司選擇接入的商保產品也自行決定。我們設置了一些限制條件，比如要求產品的計算規則需要相對簡單，否則的話在短時間內無法完成快速交易，患者的體驗會不好。

《健聞咨詢》：目前一共簽約1201位商保用戶，后續推進速度的規劃是怎么樣的？2025年，用戶數量將達到何種規模？

上海醫保局：我們希望能兩頭擴圍。

一頭是參與的醫院越多，吸引保司參加的吸引力就越大，吸引商業健康險用戶（患者）的吸引力就越大；另一頭是健康險產品擴圍，增加的保險產品越多，對醫院的吸引力越大，對老百姓的吸引力也越大。對醫保局來說，兩頭同時要做好工作。

目前為止，我們努力擴圍醫院的數量；保司和保險產品的擴圍，主要跟保交所的平臺對接，正在一款款產品進行挑選。

但因為不是每款健康險產品都合適，如果理賠的審核條件比較苛刻或復雜，就不合適。直賠跟醫院的交互要求在短時間完成，是秒級的，一分鐘之內要回給醫院，告訴患者到底付多少錢；拖的時間長了，患者在窗口的感受并不好。特別像門診這種產品，門診產品對等待時間要求很高的。

目前來看國壽在門診的還可以，他們覺得很絲滑，沒有任何問題，沒有任何延遲。

《健聞咨詢》：2025年，醫院擴容計劃是什么節奏？

上海醫保局：目前根據局里安排和上海醫保中心摸底，第二批醫院的招募會馬上開始啟動對接。2024年11月已經開過一次推進會，近期還會再推一次，全面啟動。

我們已要求有意愿的醫院自行報名。不僅公立醫院，包括所有的醫保定點醫院都可以報名，側重二級、三級醫院。現在第二批報名的醫院超過了100家，遠遠超出了我們的想象。

《健聞咨詢》：會繼續納入更多保司嗎？

上海醫保局：會的，目前計劃成熟一家，就接入一家。2024年12月底，已有4家保司完成“醫保+商保”一站式結算的簽約。

對于參與一站式結算的保司，我們也有一定的條件，比如，有的保司可能目前還以人工核賠為主，沒辦法做機器核賠；有的保司的健康險產品比較復雜，不適合接入一站式結算。保司也要自我評估，接入之后能不能成功、平穩地推進。我們目前在催促保司增加合適的健康險產品。擴圍是相輔相成的，如果產品不多，對醫院吸引力也不大。

“醫保+商保”的直接結算確實方便了老百姓，但對于保司而言理賠率會提高。這也是一些保司會考量的情況。

開放個賬，購買35種商業健康險

根據上海“28條”政策，醫保個人賬戶資金（下稱“個賬”）將可用于購買商業保險，此舉被視為對商業保險行業的有力支持。

業界專家指出，允許個人賬戶資金購買惠民保產品，預計將使該產品的參保人數至少增加15%，這凸顯了個人賬戶資金對商業保險市場的顯著影響。此外，國家醫保局在月初宣布，將開始在部分地區試點跨省個人賬戶家庭共濟政策。在鼓勵合理利用個人賬戶結余資金的宏觀背景下，上海的這一政策可能為其他地區提供了可借鑒的范例。

《健聞咨詢》：目前，上海居民可以用個賬購買多少款商業健康險？

上海醫保局：在“隨申辦”個賬專區上，此前已有7款可用個賬購買的健康險產品，最近又新增了27款健康險產品，再加上滬惠保，一共有35款。2024年上新的有13款，目前這13款產品正在陸續上線“隨申辦”。其中有上海市民比較熟悉的滬兒保、藍醫保等產品。

“隨申辦”的個賬專區相當于一個保險超市，市民可以集中挑選，投保核驗通過人臉識別系統。這些比之前的平臺購買健康險產品都更方便，相當于平臺對個賬購買商保也進行了賦能。

《健聞咨詢》：可使用個賬購買的這35款健康險產品，上海醫保局是如何篩選的？篩選標準是什么？

上海醫保局：首先，保險公司要獲得金融監管機構的認證，具備經營個賬產品的資格。目前大約有近20家保險公司符合條件。符合條件的保險公司上報產品，由第三方機構上海保交所牽頭組建的專家組進行遴選，開展全面評估。

作為醫保局，我們期望這些產品能夠惠及大眾，具有一定的惠民、普惠性質。經過專家組評審后，金融監管部門會將產品推薦給醫保部門。比如像滬兒保、藍醫保這些產品，在上線之前，都測算了發病人群、核保核賠的一些數據，更精準地明確了單個產品對個賬資金會產生多大的影響。

《健聞咨詢》：上海開放個賬購買商業健康險的底氣是什么？

上海醫保局：開始做的時候，核心的期待就兩個——活化個賬資金，完善多層次保障。

與很多城市一樣，上海醫保的個賬結余比較多，但活化個人賬戶資金的使用途徑就這么幾條，包括家庭共濟、購買商業保險等等，我們希望給參保人提供多層次保障。目前，一些創新藥品還沒有進入醫保目錄，基本醫保職責是保障基本，我們希望參保人通過個賬購買商業保險之后，滿足他們的多層次醫療需求，配齊保險，沒有后顧之憂。

此外，現在有新的支付渠道之后，醫藥產業也很重視這樣的創新產品。我們也希望通過開放個賬購買健康險產品后，能促進這些醫藥企業沒有后顧之憂地開發創新藥。

《健聞咨詢》：開放個賬購買商業健康險未來是怎么考慮的？

上海醫保局：全國有十幾個城市或者統籌區，都可以用個賬購買健康險，特別是惠民保類產品。

從2017年開始，上海開始探索使用個賬購買商業健康險。目前，國家醫保局也鼓勵這一做法，所以上海將更加積極地推動，未來產品也會越來越多。活化個賬結余，購買商業保險是一條很重要的路徑。

打響“滬惠保”品牌

自2021年問世以來，上海“滬惠保”迅速打響品牌，連年成為參保人數最多的城市定制型惠民保產品，并且連續3年降低起付線，為惠民保產品升級探索方向。

2024年滬惠保的升級還體現在增加特藥目錄，落實快賠、主動賠等賠付機制，給參保人更好的待遇和體驗感。“28條”也對滬惠保也提出了新的要求，那就是做優“滬惠保”品牌。

《健聞咨詢》：2024年“滬惠保”參保情況如何？

上海醫保局：2024年有642萬人參保，相較于2023年的630余萬人，略有增長，繼續保持著全國同類產品參保人數最多。

2024年“滬惠保”上線僅2小時，就有超百萬人參保；上線2天，參保人數超過200萬。這說明上海市民對“滬惠保”這款產品的關注和信任都很高。

《健聞咨詢》：2024年“滬惠保”有哪些升級？

上海醫保局：“滬惠保”在快賠基礎上，實現了主動賠。通常快賠是指參保人獲賠時不用再遞交紙質材料，授權后，共保體就可以用醫保信息，對患者進行核賠，平均結案時效低至2.3天，現在選擇這樣快賠的參保人達到了80%。

主動賠則是指當參保人符合惠民保賠付條件時，會收到短信提醒，共保體會主動提示參保人可以進行理賠。

《健聞咨詢》：“滬惠保”特藥目錄每年都在增長？

上海醫保局：是這樣，“滬惠保”中責任二的國內特定高額藥品費用，種類由最早的21種增至41種；責任四的海外特殊藥品費用，種類由原先的15種增至28種；責任五的Car-T醫療費用，Car-T藥品種類由原先的2種增至3種。

滬惠保特藥目錄范圍是逐年遞增，這和其資金池子狀況有關。首先，滬惠保參保人數一直維持在高位，籌資很穩定。其次，滬惠保賠付的大頭在于住院，這些年不少住院項目都被納入了醫保，惠民保在住院上的賠付減少， 就能騰出資金做特藥目錄，經過測算，增加特藥不會對惠民保的資金池子帶來很大影響。

《健聞咨詢》：我們注意到，有很多創新藥進入到“滬惠保”之后，很快就通過“國談”進入了醫保目錄？

上海醫保局：滬惠保特藥目錄里的藥，每年大概有7、8個會通過“國談”進入醫保目錄。這說明滬惠保和“國談”專家組成員的眼光一致，對適合人民群眾、有真實臨床需求的創新藥的評判方向是一致的。

《健聞咨詢》：很多創新藥，在進入醫保目錄之前，各地惠民保是很重要的銷售渠道？

上海醫保局：這說明創新藥企對各地的支付政策有所期待。創新藥在進入醫保目錄之前，價格還是比較高，個人負擔較重，可以通過惠民保等商保支持。而且，還可以通過惠民保一定程度上放量，對這些新藥的療效、銷售量等進行驗證。

創新藥采購翻倍

在上海“28條”中，通過各種措施支持商保，完善多元支付的目的是為了支持創新藥械的發展。結果也是顯而易見，上海基本破解了國談藥進院難的問題，全部上海三級醫院均采購了創新藥；生物醫藥投資有所恢復；尤其值得一提的是，未進入國家藥品醫保目錄的“新優藥械”產品，“滬惠保”等商業保險產品實現全覆蓋支付保障，實現了創新藥和商保覆蓋的良性循環。

2024年1~10月，上海市醫藥機構國談創新藥采購金額109億元，同比增長100.1%。

《健聞咨詢》：上海醫保局曾提到，“對未能納入國家目錄的創新藥推薦納入滬惠保等商業健康保險保障范圍，確保注冊許可在上海的1類新藥，在獲批一年內至少有一款商業健康險產品對其覆蓋。”目前，是否有具體的藥品享受到這個政策？

上海醫保局：上海對注冊許可在本市的1類新藥，獲批一年內未能納入國家藥品目錄，也沒有納入滬惠保的，我們積極推動其至少納入一款商保的支付范圍。上海市科學技術委員會牽頭設立了《上海市生物醫藥“新優藥械”產品目錄》，在這個目錄中的藥械，上海也會做到對其進行全覆蓋。

信達生物的氟澤雷塞片是目前享受到這一政策的創新藥，它是一款用于肺癌治療的藥品，在2024年8月獲批上市時，當時2024年的“國談”還沒開展，納入滬惠保已經投保結束了，我們推薦商保產品對它進行了覆蓋。

目前，這款藥放在了由平安保險和大地保險開發的兩款健康險產品里，在上海，這兩款健康險產品可以通過個帳購買。也是通過個帳購買保險產品這樣的支持，我們才能推薦創新藥進入商保覆蓋范圍。

這樣政策主要是給上海的創新藥企一顆定心丸，創新藥出來一款，我們就積極推動它進國談，如果沒進去的，肯定會有一個商保產品對它進行覆蓋，主要是釋放這樣一種信號。大部分創新藥還是進入了國家醫保目錄，2024版國家藥品目錄新增126個藥品中，在上海研發、生產、引進的共38個，居全國前列。

《健聞咨詢》：“28條”中，專門提到了加快創新藥械臨床應用，目前效果如何？

上海醫保局：上海基本破解了國談藥進院難的問題。據第三方統計數據，2024年前三季度，上海三級醫院2023批次國談藥品的配備率和頭部醫院國談藥配備平均品種數兩項統計，繼續領先全國其他省市，上海成為對創新藥最為友好的城市。

（何京蔚對此文亦有貢獻。）