健康險新政！或將成為創新器械“第二張門票”？

2025年9月30日，國家金融監督管理總局印發《關于推動健康保險高質量發展的指導意見》（金發〔2025〕34號），提出到2030年要形成多層次健康保險市場格局，并明確將醫療新技術、新藥品、新器械納入商業保險保障范圍，鼓勵探索“按療效付費”等創新支付方式。

對于醫療器械行業而言，這不僅是保險政策的調整，更意味著支付端生態的潛在重構。

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醫保全景：三層結構下的支付版圖

中國的醫療保障體系大體可以分為三層結構：

• 基本醫療保險（職工醫保 + 居民醫保）

• 個人自付

• 商業健康險

這種“多層次保障”框架，在不同層級發揮不同作用。

1. 基本醫保：覆蓋全人群的主體

覆蓋率：截至2024年底，全國基本醫保參保人數13.27億人，參保率穩定在95%。

基金規模：基金總收入3.49萬億元，支出2.98萬億元，累計結存3.86萬億元。

支付水平：職工醫保住院費用目錄內基金支付比例約85%，居民醫保約69%。

影響：基本醫保是最重要的支付池，但受限于基金可持續性，對創新藥械的納入有嚴格準入機制（談判、集采、按病種付費等）。

2. 個人自付：患者負擔的痛點

盡管醫保覆蓋面廣，但在高值醫用耗材、創新器械、國際特需服務等方面，個人負擔依然顯著。

醫療救助雖覆蓋7916萬人，支出792億元，但體量有限。

影響：患者自付的高門檻，直接制約了創新器械的普及速度。

（以上數據來自《2024年全國醫療保障事業發展統計公報》）

3. 商業健康險：接近萬億的新興力量

2024 年全國商業健康險保費收入：9774 億元，占全國保險市場保費約 17%，在基本醫保＋商業健康險的“醫療保障體系”中占比約 10%。

賠付支出：4052 億元，占全國居民醫療費用（約 8.5 萬億元）的 5% 左右。短期健康險綜合賠付率：36%–40%，低于行業合理區間 50%–80%。

趨勢：隨著惠民保、百萬醫療險的推廣，越來越多產品開始覆蓋特病、罕見病及創新藥械，但整體保障能力仍偏弱。

影響：商保正在成為醫保與自付之間的重要補充，是創新器械進入支付體系的“新通道”。

在這三層結構下，基本醫保決定了“能不能進”，個人自付反映“患者能不能用”，而商業健康險，則逐漸承擔起“讓新技術先用起來”的角色。

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政策解讀：健康險新政釋放的信號

這份《指導意見》提出到2030年形成多層次健康保險市場格局，并在多處強調“新藥、新器械”的支付問題。對于醫療器械行業人士而言，值得關注的有三點：支付范圍擴大、支付方式創新、產業協同加深。

政策原文鏈接： https://www.nfra.gov.cn/cn/view/pages/governmentDetail.html?docId=1228166&itemId=861&generaltype=1

1. 明確“新器械”納入保障范圍

原文：“構建全覆蓋、多層次的商業醫療保險產品體系，積極將醫療新技術、新藥品、新器械納入保險保障范圍?！?/p>

這意味著商業健康險不再局限于傳統疾病保障，而是被要求與產業進展同步。對于尚未進入醫保目錄的創新器械，商保可能成為重要的“先行支付通道”。

2. 探索“按療效付費”等創新支付機制

原文：“支持與藥械企業建立聯動合作機制，探索按照市場化原則自主協商談判、按療效付費等創新藥械多元化支付方式。”

這為醫療器械企業提供了新的合作模式。未來，不僅僅是產品能否進醫保，還要看能否與保險公司一起建立“結果導向型”支付：例如縮短手術時間、減少并發癥、降低復發率，都可能成為談判籌碼。

3. 商保定位：醫保與個人自付之間的“第三支柱”

原文：“團體健康保險和個人健康保險協同發展，滿足全人群和全生命周期多樣化需求的多層次健康保險市場格局基本形成。”

團險（企業、事業單位統一購買）可能成為高效籌資渠道，也有利于批量推動創新器械進入應用場景。

個險（惠民保、百萬醫療險）則是覆蓋特病、罕見病器械的主要方式。

4. 健康管理與保險深度融合

原文：“構建‘事前預防、事中管理、事后保障’相結合的新型健康服務保障體系?！?/p>

器械企業如果能通過真實世界數據，證明產品在“預防并發癥、提升康復效率”上的價值，將更容易獲得保險認可。

5. 嚴監管與強規范

原文：“制定健康保險示范條款，明確保障范圍和免責事項，積極推進條款標準化、通俗化、簡單化?！?/p>

未來商保產品會更透明、可對比，器械企業也可以更容易判斷哪些險種能真正覆蓋到自己的產品。

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市場現實：健康險擴張中的三大挑戰

1. 賠付水平偏低，保障感知不足

2024年 商業健康險賠 賠付支出：4052 億元，占全國居民醫療費用（約 8.5 萬億元）的 5% 左右。短期健康險綜合賠付率：36%–40%，低于行業合理區間 50%–80%。

對器械行業：賠付比例不足，意味著創新器械即便被保險寫入條款，患者也可能因為“實報比例低”而難以真正使用。

2. 產品結構失衡，慢病人群覆蓋不足

重疾險占大頭，屬長期險，短期內賠付有限；醫療險雖增長快，但帶病體、老齡人群覆蓋不足。而這些群體恰恰是創新器械主要使用人群。

對器械行業：保險在關鍵人群覆蓋不足，直接影響器械推廣。

3. 數據與“三醫協同”缺口

帶病體險推廣渠道有限，多在醫院端試點，難以覆蓋全域人群。

醫?！t療—醫藥的數據共享不足，保險公司缺乏真實世界療效證據，難以科學定價。

對器械行業：未來進入商保支付，必須要有扎實的數據與臨床價值證明。

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對醫療器械行業的三大啟示

1. 商保是創新器械的“前置支付”

新政打開了商業健康險納入新器械的政策窗口。未來可走“商保先覆蓋—積累應用數據—再進入醫?！钡穆窂?。

2. 數據是商保合作的核心籌碼

“按療效付費”讓器械企業必須證明產品能降低并發癥、縮短住院、節約總成本。真實世界數據與健康經濟學評估將成為支付談判的關鍵。

3. 團險與惠民保是切入點

團險籌資效率高，可能成為批量推動器械進入應用的場景；惠民保和百萬醫療險，正在成為特病、罕見病器械的主要支付渠道。

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思宇MedTech觀察

健康險高質量發展，不僅是保險業自身的轉型，更是中國醫療保障體系的再平衡。它與基本醫保、個人自付形成了互補關系，將逐漸成為創新藥械和新型醫療技術進入市場的重要支付通道。

對醫療器械行業而言，這份政策至少傳遞出三重信號：

• 支付端窗口正在打開——商保可能成為創新器械的先行支付渠道。

• 價值導向取代價格競爭——數據與療效證明將是企業參與支付的關鍵。

• 合作模式需要重塑——企業必須學會與保險公司、團險平臺合作，拓展新渠道。

從“醫保獨大”到“醫保+商保+個人”的多層次支付格局，支付體系的變化將深刻影響創新器械的臨床落地節奏和市場普及路徑。對企業來說，現在正是思考如何進入保險支付場景、如何準備療效數據、如何參與地方試點的關鍵時點。

未來幾年，健康險或許會成為創新藥械市場推廣的“第二張門票”。誰能抓住這個機會，誰就更可能在即將到來的支付重構中脫穎而出。

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