開(kāi)江縣醫(yī)療保障局2025年違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案例曝光

一、開(kāi)江縣新寧鎮(zhèn)衛(wèi)生院沙壩場(chǎng)分院違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案

2025年9月，根據(jù)《四川省醫(yī)療保障局關(guān)于開(kāi)展2025年“住院模型”篩查線索核查工作的通知》要求，達(dá)州市醫(yī)療保障局檢查組對(duì)開(kāi)江縣新寧鎮(zhèn)衛(wèi)生院沙壩場(chǎng)分院開(kāi)展核查。經(jīng)查，該院存在重復(fù)收費(fèi)、過(guò)度診療等問(wèn)題，涉及違規(guī)費(fèi)用80889.5元。根據(jù)《開(kāi)江縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》的相關(guān)規(guī)定，依法處理如下：一是追回剩余未處理違規(guī)醫(yī)保基金16924.05元，并處違約金5077.22元；二是約談該醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人；三是移交相關(guān)部門(mén)。目前，已追回全部違規(guī)醫(yī)保基金及違約金。

二、開(kāi)江縣梅家鄉(xiāng)衛(wèi)生院違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案

2025年8月，根據(jù)《四川省醫(yī)療保障局關(guān)于開(kāi)展2025年“住院模型”篩查線索核查工作的通知》要求，達(dá)州市醫(yī)療保障局檢查組對(duì)開(kāi)江縣梅家鄉(xiāng)衛(wèi)生院開(kāi)展核查。經(jīng)查，該院存在重復(fù)收費(fèi)、過(guò)度診療、超藥品使用范圍用藥和變?cè)灬t(yī)學(xué)文書(shū)等問(wèn)題，涉及違規(guī)費(fèi)用50026.63元。根據(jù)《開(kāi)江縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》的相關(guān)規(guī)定，依法處理如下：一是追回違規(guī)醫(yī)保基金45023.97元，并處違約金13507.19元；二是約談該醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人；三是移交相關(guān)部門(mén)。目前，已追回全部違規(guī)醫(yī)保基金及違約金。

三、開(kāi)江百姓源大藥房違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案

2025年7月，四川省醫(yī)療保障基金省級(jí)飛行檢查組發(fā)現(xiàn)開(kāi)江百姓源大藥房于2023年1月1日至2024年12月31日期間，將超出醫(yī)保基金支付范圍的費(fèi)用納入醫(yī)保結(jié)算等問(wèn)題，涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金共計(jì)43754.9元。根據(jù)《開(kāi)江縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》的相關(guān)規(guī)定，依法處理如下：一是追回違規(guī)醫(yī)保基金43754.9元，并處30%違約金13126.47元；二是約談該藥房主要負(fù)責(zé)人。目前，違規(guī)醫(yī)保基金及違約金已全部追回。

四、開(kāi)江黃秀路診所違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案

2025年7月，四川省醫(yī)療保障基金省級(jí)飛行檢查組發(fā)現(xiàn)開(kāi)江黃秀路診所于2023年1月1日至2024年12月31日期間，將超出醫(yī)保基金支付范圍的費(fèi)用納入醫(yī)保結(jié)算等問(wèn)題，涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金共計(jì)10987.4元。根據(jù)《開(kāi)江縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》的相關(guān)規(guī)定，依法處理如下：一是追回違規(guī)醫(yī)保基金10987.4元，并處30%違約金3296.22元；二是約談該診所主要負(fù)責(zé)人。目前，違規(guī)醫(yī)保基金及違約金已全部追回。

五、開(kāi)江山參堂藥品有限公司違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案

2025年7月，四川省醫(yī)療保障基金省級(jí)飛行檢查組發(fā)現(xiàn)開(kāi)江山參堂藥品有限公司于2023年1月1日至2024年12月31日期間，將超出醫(yī)保基金支付范圍的費(fèi)用納入醫(yī)保結(jié)算等問(wèn)題，涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金共計(jì)50235.68元。根據(jù)《開(kāi)江縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》的相關(guān)規(guī)定，依法處理如下：一是追回違規(guī)醫(yī)保基金50235.68元，并處30%違約金15070.70元；二是約談該藥房主要負(fù)責(zé)人。目前，違規(guī)醫(yī)保基金及違約金已全部追回。

六、四川東升大藥房連鎖有限責(zé)任公司開(kāi)江淙城街連鎖店違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案

2025年7月，四川省醫(yī)療保障基金省級(jí)飛行檢查組發(fā)現(xiàn)四川東升大藥房連鎖有限責(zé)任公司開(kāi)江淙城街連鎖店于2023年1月1日至2024年12月31日期間，將超出醫(yī)保基金支付范圍的費(fèi)用納入醫(yī)保結(jié)算等問(wèn)題，涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金共計(jì)7885.5元。根據(jù)《開(kāi)江縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》的相關(guān)規(guī)定，依法處理如下：一是追回違規(guī)醫(yī)保基金7885.5元，并處30%違約金2365.65元；二是約談該藥房主要負(fù)責(zé)人。目前，違規(guī)醫(yī)保基金及違約金已全部追回。

七、四川省萬(wàn)盛藥業(yè)連鎖有限公司開(kāi)江淙城店違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案

2025年7月，四川省醫(yī)療保障基金省級(jí)飛行檢查組發(fā)現(xiàn)四川省萬(wàn)盛藥業(yè)連鎖有限公司開(kāi)江淙城店于2023年1月1日至2024年12月31日期間，將超出醫(yī)保基金支付范圍的費(fèi)用納入醫(yī)保結(jié)算等問(wèn)題，涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金共計(jì)5128.5元。根據(jù)《開(kāi)江縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》的相關(guān)規(guī)定，依法處理如下：一是追回違規(guī)醫(yī)保基金5128.5元，并處30%違約金1538.55元；二是約談該藥房主要負(fù)責(zé)人。目前，違規(guī)醫(yī)保基金及違約金已全部追回。

八、開(kāi)江民華診所違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案

2025年10月，達(dá)州市醫(yī)保基金交叉檢查組發(fā)現(xiàn)開(kāi)江民華診所于2023年1月1日至2024年12月31日期間，超醫(yī)保使用限制用藥、購(gòu)銷(xiāo)存賬實(shí)不符等問(wèn)題，涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金共計(jì)2815.8元。根據(jù)《開(kāi)江縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》的相關(guān)規(guī)定，依法處理如下：一是追回違規(guī)醫(yī)保基金2815.8元，并處30%違約金844.74元；二是約談該診所主要負(fù)責(zé)人。目前，違規(guī)醫(yī)保基金及違約金已全部追回。

來(lái)源：開(kāi)江縣醫(yī)療保障局