藏在基層醫保虧空里的秘密

慢病管理已成為穩住縣域醫療體系的根本支撐點

文 | 辛穎

編 | 王小

圖/視覺中國

或許很難想象，醫生之間形成了拒收患者的默契：8歲以下孩子不看，60歲以上老人不看，38.5攝氏度以上發熱病人不看，輸液病人不看。

這是2019年浙江省平陽縣一些鄉鎮衛生院的現實。

他們缺乏接診患者的能力，哪怕一個小傷口的清創，也讓患者到縣醫院去看；醫生們也沒有動力多收治患者，再努力每月工資就多幾百元，30多個醫生寧愿去爭搶一個后勤崗的名額。

當患者不再信任家門口的醫生，蝴蝶效應越演越烈。糖尿病、高血壓等慢病患者的并發癥越來越多，本來每月花幾十元服藥就能控制的病情，演變到十幾萬元的住院手術。不到10%的患者因去縣外住院，花掉了縣里超45%的醫保基金。

于是，醫療服務網的漏洞越來越大。2022年，浙江省溫州市平陽縣醫保金當期虧損超2000萬元，這個窟窿所有醫療機構都要分擔，患者、醫生、醫院、醫保都成了輸家。

痛下決心啟動系統性改革的平陽縣，以負擔最大的慢病管理為切入點，用了兩年，實現2024年醫保扭虧為盈，當期結余超過3000萬元。

2025年，國家衛健委、發展改革委、財政部等六部門聯合發布《關于加強基層慢性病健康管理服務的指導意見》，再次向全國醫療機構強調了慢病管理的重要性。

平陽縣的轉變，只是全國基層醫療服務網絡的一個縮影，慢病患者的治療費用占全國醫療總費用超70%以上，負擔還在隨著人口老齡化繼續加重，如何讓家門口的醫生從小病時就管好慢病才是關鍵。

No.1

改變被邊緣的慢病

2022年，平陽縣醫保基金出現虧損，平陽縣衛健局副局長魏雪松仔細研究了全縣醫療數據：慢性病已成為影響全縣居民健康的主要疾病，高血壓患病率達21.8%，糖尿病患病率達7.0%。

更重要的是，這些患者中近一半沒有醫生管理，高血壓的管理率為51.29%，糖尿病管理率62.44%。“患者到醫院門診買藥，醫保報銷的額度上限是1500元，一般吃到10月就差不多花沒了，后面醫保不報銷了，有些患者就不吃藥了。”魏雪松介紹。

如何把這些慢病患者“管起來”，一度讓平陽縣犯難。

平陽縣作為浙江省26個山區海島縣之一，陸地面積近1000平方公里，海域面積超過3000平方公里。86萬多的常住人口分散在面積廣闊的數百個行政村中，尤其是60歲以上老年人口占比達21.51%，多留存于山村和海島，外出看病是件不容易的事。

離村民最近的是村衛生室，可全縣356家村衛生室中，近290家是民辦性質，自負盈虧的運營模式讓村醫更傾向于賣藥、輸液等“短平快”的掙錢業務，而隨訪、健康宣教等慢病管理核心工作越來越被邊緣化。

在公立的鄉鎮衛生院，因為醫生薪酬都吃“大鍋飯”，干多干少一個樣，不僅稍微復雜一點的患者就向外推，像下鄉隨訪、村民體檢這樣的日常慢病管理，也多是應付式的完成。

重治療、輕管理，導致大量慢病患者直接涌向縣級以上醫院，不僅患者跑得遠，看病負擔也更重，比如在村里的慢病點掛號費只用5元，到鄉鎮衛生院10元，到縣醫院看主任醫師需要17元。

加之慢病患者的重復診療和并發癥治療占用了大量的醫保基金，平陽縣慢慢就形成“基層失守—上級擁堵—醫保吃緊”的惡性循環。

醫保虧空的壓力讓醫院的運轉情況更加艱難。2022年，當地醫保超支213萬元，醫療機構要分擔194萬元。2023年更加嚴重，醫保超支1317萬元，醫療機構共擔了1119萬元。

“這確實創造了一個契機，醫院也知道現狀是不可持續的，就有動力主動參與到改革里來。”魏雪松直言，慢病管理是縣域醫療體系能不能穩住的根本支撐點，慢病管理做得好，并發癥下降、住院費用下降、醫保支出下降，全系統會更加可持續；慢病管理做不好，基金超支、醫療機構分擔壓力加劇，不僅服務不可持續，體系也會迅速陷入被動。

作為全國慢病管理“終端項目”試點縣，2022年5月，平陽縣醫保、財政、衛健、發改等多個部門聯合，共同出臺了《平陽縣慢病終端項目實施方案》，明確了資金來源、責任分工和考核機制，率先聚焦高血壓和糖尿病，縣域慢病綜合管理也正式進入系統化推進。

No.2

想要“防”得先做“醫”

作為平陽縣改革的試點醫院，蕭江鎮中心衛生院院長鄭志豐知道，最大的挑戰就是慢病并發癥的增加，占用了相當多的醫保資金，“要減少并發癥，醫防融合是最重要的，但我們的現實情況是，要先做好醫，讓患者信任醫生，你再去管理日常健康、要求患者吃藥復查，他們才會聽”。

讓醫生動起來，切入口還是績效改革。

財政補貼一直是蕭江鎮中心衛生院最主要的資金來源，按照編制人員數量每年每人8.5萬元下發，這是改革的主要支撐。鄭志豐測算了一下，從人頭費中拿出4.8萬元作為基本工資，包括繳納五險一金，所有人都一樣。

剩余3.7萬元用作績效分配。30%用于崗位績效，與勞動價值和責任風險掛鉤，和醫療服務收入脫鉤；70%為醫療績效，主要和工作數量、質量等掛鉤。

比如收費價格相近兩個項目，心臟電除顫術收費150元，CT平掃是130元，如果按照原來的考核，那做這兩個項目醫生的績效差不多。但是新的考核中，對難度較大的心臟電除顫術給予傾斜，一次是2.32個當量，而CT平掃只有0.9個當量。

以前醫生無論干了多少活，月工資最多的差距也不會超過1000元，現在差距能到一兩萬元。“躺平”的醫生們很快就動起來了。醫院管理人員主動到門診接診，臨床醫生積極地為患者做跟蹤服務、送醫下鄉、提供家庭醫生簽約服務，每項服務都有相應的績效記錄在系統里。

按照蕭江鎮衛生院工作量計算模型來看，以“當量”為單位，2021年全院的工作量是60萬工作當量，到2025年有望增長至120萬工作當量，四年翻了一番。臨床崗位獎金績效整體提升了40%，人均工資連續多年漲幅約10%。

鄭志豐稱，2021年績效改革以后，推諉患者的投訴沒有一起。

慢病預防的工作也借此機會同步搭建起來，績效考核中有側重的提高了慢病門診、診前、診中、診后的工作當量值。

慢病醫生還專設額外績效，增設了隨訪完成率、患者依從性、健康改善率等績效指標。“這是別的醫生沒有的，就是為了鼓勵這些全科醫生不僅根據診療數量獲取報酬，即便醫生少看病、少開檢查，只要能管好慢病，也能增加績效。”鄭志豐介紹。

正向循環逐漸建立起來，這些逐漸留在基層的慢病患者，有些也成為醫院安寧療護病房、透析室等科室的患者。

賬面上的變化最直接，2024年蕭江鎮衛生院門診次均費用同比下降10%，住院患者次均費用同比下降4%，醫保結余就有21萬元。

No.3

不斷校正目標

像蕭江鎮衛生院這樣的轉變正在全縣鋪開，平陽要織一張覆蓋“診前—診中—診后”的全周期慢病管理網。

平陽縣為此成立以分管副縣長為組長的改革專項工作領導小組。由財政兜底，全縣成立一個醫共體績效“資金池”，醫院投入一部分，財政每年增投約1200萬元，用來兜底人員績效考核增量部分，并向60歲以上、有醫保、完成家庭醫生簽約并依從性良好的對象，提供常規藥物免費服務。截至2024年底，共減免患者藥費40余萬元。

平陽縣蕭江鎮中心衛生院打造慢性病一體化門診。攝影/辛穎

重要的是，平陽接下了醫保支付探索性的任務，率先試點“2+1”組合支付路徑：“2”是門診實行按人頭點數付費，住院實行以疾病分組支付；“1”，是對糖尿病和高血壓患者的費用增長單獨考核。

改革正式啟動一年多后，2024年平陽縣醫保基金扭虧為盈，總結余資金達3000萬元，住院總費用增長率從21%降至12%。

魏雪松介紹，住院總費用的回落，核心還是來自“慢病并發癥減少、住院強度降低與路徑化管理帶來的結構性改良”。簡單說，一旦血壓、血糖進入穩定控制，且按“三個月一循環”的關鍵指標（如糖化血紅蛋白等）規范隨訪，能顯著減少糖尿病足、糖腎、糖眼與高血壓相關心腦血管事件的發生率與嚴重度。加上免費用藥政策與非醫療干預（自我管理小組、健康宣教、生活方式處方等），把更多患者穩定在基層，住院端的“高強度、高費用”事件自然下降，年度費用的增速因而放緩。

不過，改革方案設計中的偏差也顯露出來。醫保“2+1”支付模式的創新設計中的“1”失靈了，2024年度，高血壓、糖尿病的醫保打包付費虧損了3700萬元。

經過復盤，平陽縣發現問題與最初的醫保打包計算的模型設計有關。平陽縣按照歷年就醫流向與費用結構測算，“兩慢病”相關人群在各級醫療機構發生的“全因”費用打包，含并發癥、合并癥、其他疾病就醫與腫瘤、創傷等非兩病本體費用。也就是只要患者有“兩慢病”，那么他所有看病花銷都算進來，打包成約5.05億元的基本盤子。

在2024年初設定醫保打包費用的時候，是在往年的基礎上加一個系數，采用了“全人群口徑”的年度增長率：城鎮職工醫保增長8.5%，城鄉居民增長1.59%。

但到后期運行的時候發現，盤子基數選用的是“有病人群”而非“全人群”，但增長系數仍套用全人群，造成模型與真實風險不匹配。

綜合評價下來，平陽縣認為這并不影響改革的效果，也讓各方明確了，不宜把“切小蛋糕再核算”作為常態做法，也就是管理慢病全病程的方向沒錯，那么不用特別聚焦于某個病種的費用增長。

按照平陽縣設計慢病路徑化，現已為14萬慢病患者建檔管理。但是繼續跟蹤發現，能夠完全按照標準進行全病程管理的慢病患者較少，只有35%左右的入徑率。

下一步，魏雪松們就是要解決這個數據落差。

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