2025年5月28日14時39分左右,四川省達州市大竹縣四川川環(huán)科技股份有限公司二分廠在硫化作業(yè)時發(fā)生一起硫化罐罐蓋較大物體打擊事故,造成3人死亡、3人受傷,直接經(jīng)濟損失約為484萬元。
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近日,四川省市場監(jiān)督管理局公布該起事故調(diào)查報告顯示,這是一起因硫化罐聯(lián)動裝置插銷長期缺失,企業(yè)長期安排無證人員違規(guī)操作,人為解列聯(lián)鎖裝置導致安全聯(lián)鎖功能失效;企業(yè)主體責任不落實,日常管理混亂、安全隱患長期未整改,屬地黨委政府和有關(guān)部門監(jiān)管責任落實不到位,導致的特種設(shè)備較大責任事故。
調(diào)查報告顯示,川環(huán)科技現(xiàn)場管理嚴重失序,只講效益不顧安全。一線員工簡化安全生產(chǎn)程序和工藝,盲目蠻干,擅自違規(guī)處置設(shè)備故障,長期用鐵片觸碰接近開關(guān),人為解列聯(lián)鎖功能;企業(yè)管理層放任電工、機修工、硫化成型工、硫化罐操作工長期越位混崗作業(yè),硫化罐長期安排非崗位人員無證操作。
事故發(fā)生經(jīng)過
2025年5月28日14時35分51秒,川環(huán)科技二分廠硫化成型當班人員邱圣德,將套裝橡膠管的硫化車推至事故硫化罐內(nèi);
14時36分20秒,關(guān)閉硫化罐罐蓋;
14時36分27秒,插入罐蓋斜鐵插銷;
14時36分30秒,按下啟動按鈕,未能啟動硫化作業(yè);
14時36分34秒,邱圣德手持鐵片觸碰嚙合裝置的接近開關(guān),PLC控制系統(tǒng)啟動蒸汽氣動閥,硫化罐通入蒸汽,開始硫化作業(yè);
14時37分00秒,中控臺顯示罐內(nèi)溫度升至152.7℃,壓力升至0.445MPa。此時,視頻監(jiān)控顯示該硫化罐罐蓋右側(cè)有蒸汽泄漏;
14時38分50秒,視頻監(jiān)控顯示罐蓋突然飛出,對位于罐蓋正前方距離約4m處2名硫化成型工和約15m處1名檢驗員造成物體打擊傷害,3人經(jīng)搶救無效死亡。罐蓋飛出過程中,撞擊到車間內(nèi)的管理臺、裝配線等物體,導致正在周邊工作的3名人員受傷。
事故直接原因
當班硫化成型工無證操作,在硫化罐罐蓋與罐身未嚙合的情況下,違規(guī)手持鐵片觸碰嚙合裝置的接近開關(guān),人為解列安全聯(lián)鎖裝置功能,造成PLC控制系統(tǒng)得到罐蓋與罐身嚙合到位的失真信號;加之,事故硫化罐的安全聯(lián)動裝置插銷長期缺失,造成PLC控制系統(tǒng)得到插銷到位的失真信號。PLC控制系統(tǒng)接收以上兩個失真信號啟動蒸汽氣動閥進蒸汽,在升壓過程中,罐蓋受內(nèi)壓作用飛出,造成3名人員經(jīng)搶救無效死亡。
川環(huán)科技的主要問題
1.安全主體責任落實不到位。川環(huán)科技特種設(shè)備安全管理制度不健全。未按規(guī)定配備特種設(shè)備安全總監(jiān)和安全員,未嚴格落實“日管控、周排查、月調(diào)度”工作機制,日常維護保養(yǎng)和安全檢查流于形式,對長期存在的系統(tǒng)性安全風險層層失守,事故發(fā)生后未按規(guī)定及時向應(yīng)急管理、市場監(jiān)管部門報告。
2.雙重預防機制形同虛設(shè)。川環(huán)科技未建立有效的安全風險分級管控制度,安全風險辨識和評估不全面,未對硫化罐存在的安全風險進行辨識評估;未將硫化罐罐蓋開啟方向識別為高風險區(qū)域,在罐蓋開啟方向設(shè)置人員密集的裝配工作臺,且未采取有效隔離措施;未健全并有效實施《壓力容器安全風險管控清單》,未認真組織特種設(shè)備隱患治理,致使非崗位人員常態(tài)化人為解列聯(lián)鎖裝置、硫化罐安全聯(lián)動裝置插銷缺失的系統(tǒng)性問題長期存在。
3.現(xiàn)場管理嚴重失序。川環(huán)科技片面追求生產(chǎn)效率,只講效益不顧安全,一線員工簡化安全生產(chǎn)程序和工藝,盲目蠻干,擅自違規(guī)處置設(shè)備故障,長期用鐵片觸碰接近開關(guān),人為解列聯(lián)鎖功能;硫化罐操作規(guī)程和異常工況處置規(guī)程與現(xiàn)場實際工況不匹配;安全警示標識缺失;企業(yè)管理層放任電工、機修工、硫化成型工、硫化罐操作工長期越位混崗作業(yè),硫化罐長期安排非崗位人員無證操作。
4.教育培訓浮于表面。新員工三級安全教育(廠級、車間級、班組級)流于形式、針對性不強,川環(huán)科技在PLC控制系統(tǒng)升級后未對操作人員進行新功能安全培訓,員工未真正掌握崗位安全操作規(guī)程;安全警示教育缺失,員工不清楚本崗位生產(chǎn)過程中存在的安全風險,風險意識和自我保護能力低下;未將重大事故隱患判定標準納入三級安全教育內(nèi)容并組織培訓。
5.安全投入保障不足。川環(huán)科技為降低成本,未按生產(chǎn)需要配足硫化罐持證操作人員;在企業(yè)安全生產(chǎn)經(jīng)費中違規(guī)列支人員工資、辦公、差旅等費用;選用與使用環(huán)境不匹配的PLC控制系統(tǒng)電子元器件。
責任追究
事故調(diào)查組已將川環(huán)科技涉嫌刑事犯罪人員移交司法機關(guān)依法立案調(diào)查;對川環(huán)科技有關(guān)人員涉及違法違規(guī)問題的行政處罰,移交達州市政府有關(guān)部門依法依規(guī)處理;對川環(huán)科技其他對事故負有責任的有關(guān)人員,責成川環(huán)科技根據(jù)企業(yè)規(guī)定內(nèi)部處理;對于在事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的地方黨委政府及有關(guān)部門的公職人員履職方面的問題線索及相關(guān)材料移交紀檢監(jiān)察部門追責問責。
川環(huán)科技對事故發(fā)生負有責任,事故調(diào)查組建議由達州市市場監(jiān)管局按照相關(guān)規(guī)定調(diào)查處理。
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