血脂異常合并糖尿病，六種他汀如何選用？

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糖尿病患者應從這三個因素考慮他汀藥物的選用！

撰文｜呂雄

糖尿病是危害人類健康的主要疾病之一，也是動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的獨立危險因素，糖尿病患者合并血脂異常的發生率遠高于非糖尿病患者。目前常用的他汀類藥物主要有六種：辛伐他汀、氟伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀，對于不同的患者應該考慮哪些因素進行藥物選擇呢？

考慮因素1

降脂強度和降脂目標

糖尿病患者推薦采用低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和非高密度脂蛋白膽固醇（非HDL-C）同時作為降脂目標。

對于ASCVD風險為中、低危的糖尿病患者，應將LDL-C控制在2.6mmol/L以下；對于ASCVD風險為高危的應將LDL-C控制在1.8mmol/L以下；糖尿病合并ASCVD的應將LDL-C控制在1.4mmol/L以下。糖尿病患者以非HDL-C為次要目標，目標值為相應的LDL-C目標值+0.8mmol/L[1]。

• ≥40歲的糖尿病患者均為高危；

• 1型糖尿病病程≥20年可作為高危；

• 而＜40歲的糖尿病患者，應結合其他因素（高血壓、吸煙、HDL-C）和（或）靶器官損害確定ASCVD風險，如患者存在≥3個危險因素或合并靶器官損害，也應視為高危。

表1 六種他汀降脂強度[1]

2017版《中國2型糖尿病合并血脂異常防治專家共識》指出：基于療效、耐受性及治療費用的考慮，中等強度他汀類藥物治療適合我國多數T2DM合并血脂異常的患者，如辛伐他汀20~40mg、匹伐他汀2~4mg、阿托伐他汀10~20mg等[2]。

考慮因素2

他汀類藥物對血糖的影響

2017版《中國2型糖尿病合并血脂異常防治專家共識》指出：對于普通人和T2DM患者來說阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀及氟伐他汀，均會影響其血糖調控，而匹伐他汀和普伐他汀對血糖調節并無太多影響，目前歐洲已有多個國家和地區的藥物說明書標注了：匹伐他汀不增加新發糖尿病風險[2]。

根據指南的推薦，糖尿病合并ASCVD包括冠心病和腦血管疾病的患者是需要使用他汀類藥物的。美國食品藥品監督管理局（FDA）的聲明指出，他汀類藥物的巨大收益遠遠大于其微小風險，推薦指征明確者使用。

糖尿病患者在能滿足降脂目標的前提下可以首選匹伐他汀和普伐他汀；若降脂幅度不達標，可以選擇中高強度的阿托伐他汀或瑞舒伐他汀，也可以考慮匹伐他汀或普伐他汀聯用其他降脂藥（圖1）。

圖1 降脂藥物的聯合應用[2]

考慮因素3

用藥安全性

臨床上使用他汀類藥物的患者多需聯合用藥，與多種心血管藥物聯合用藥時，首選普伐他汀，其次匹伐他汀、瑞舒伐他汀、氟伐他汀的藥物相互作用也較少。而辛伐他汀、阿托伐他汀由CYP3A4代謝，與其他藥物的相互作用較為多見（表2）。

表2 六種他汀代謝一覽

除普伐他汀外，其余他汀類藥物均從肝臟代謝，可引起肝臟轉氨酶升高，當轉氨酶升高大于正常值上限3倍時，應減少劑量或停藥。他汀類藥物在腎臟安全性方面存在一定差異（表3），對于腎功能不全的患者更應合理用藥。

表3 六種他汀藥物的肝腎功能安全性

知識點補充：服藥時間

他汀類藥物的服藥時間主要與兩個因素相關：藥物的半衰期和食物的影響。

普伐他汀和瑞舒伐他汀建議避免與食物同服，同服可導致藥物吸收率下降，普伐他汀半衰期較短，睡前口服，瑞舒伐他汀任意時間服用；

匹伐他汀的吸收率雖然不受食物的影響，但其通過腸道吸收，存在顯著的肝腸循環，晚餐后服用可使得其藥峰濃度剛好覆蓋整個夜晚，所以匹伐他汀建議晚餐后服用；

辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀受食物影響不明顯，但辛伐他汀、氟伐他汀半衰期較短，所以需睡前口服，阿托伐他汀可任意時間服用。

參考文獻：

[1].中國血脂管理指南（2023年）.

[2]. 2017版《中國2型糖尿病合并血脂異常防治專家共識》..

[3].許丹華, 王飛, 嚴偉. 常用他汀類藥物的比較研究 [J]. 中國現代應用藥學,2018,35(7):1112-1117.

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本文來源：醫學界內分泌頻道

責任編輯：銀子

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