65歲高血壓患者突發(fā)急性心梗，醫(yī)生嘆息，三次錯失救治機(jī)會

這是一位外地朋友來咨詢的病例，因為轉(zhuǎn)了幾道彎，資料不那么齊全，但病情的主要脈絡(luò)還是清楚的。

65歲的李大爺，高血壓8年，降壓藥是吃了，降得咋樣不清楚。這天早上4點左右，李大爺覺得胸悶、前胸后背疼痛還伴有出汗，自己吃了丹參滴丸也不緩解，扛到6點多鐘實在扛不住了，叫上救護(hù)車去了醫(yī)院。其實，李大爺前幾天就有過胸悶出汗發(fā)作，自己吃點兒丹參滴丸、休息一會兒就緩解了，也就沒在意。

到了醫(yī)院已過7點。一查心電圖，反映心臟前壁的心電圖導(dǎo)聯(lián)V1-V5、甚至V6上，“ST段”都抬高了，而反映心肌收縮電活動的“R”波卻明顯降低了，幾乎看不到了，這提示心肌有急性損傷壞死啊！而且范圍還比較大，波及到廣泛前壁了。

持續(xù)胸悶胸痛伴出汗，心電圖上有心肌損傷壞死的表現(xiàn)，測血壓110/82 mmHg，急性心肌梗死啊！這在醫(yī)學(xué)上叫做“ST段抬高心肌梗死”。當(dāng)下最要緊的，是開通堵塞的冠狀動脈，恢復(fù)心肌供血。

于是，李大爺被送入導(dǎo)管室。冠脈造影發(fā)現(xiàn)，李大爺左冠狀動脈的前降支和旋支，都有多處嚴(yán)重的狹窄，其中前降支已經(jīng)完全堵死了，是這次急性心肌梗死的“罪犯血管”。醫(yī)生操作導(dǎo)絲穿過堵塞的血管，引導(dǎo)著在左前降支置入一枚支架，血管就完全開通了。

可不是說左旋支也有嚴(yán)重病變嗎？為什么沒開通呢？患者家人心里有疑惑。這咱們說過，急性心梗時先開通“罪犯血管”，其他病變的血管，一般術(shù)后1周到45天再處理（56歲心梗患者兩次手術(shù)引疑問：醫(yī)生為何不一次解決多支血管病變？）。

其實，看到這個病例時，很是替患者惋惜。這位患者一路走過，錯失了本可避免冠心病、避免急性心梗、以及在急性心梗后挽救缺血心肌的多次機(jī)會。后續(xù)雖然急診放了支架，可心肌壞死已成定局，心功能的損害也就成了定局，這對患者今后的生活質(zhì)量是會有影響的。

• 第一次，錯失預(yù)防冠心病的機(jī)會。

作為高血壓患者，李大爺是在急性心梗住院檢查時才發(fā)現(xiàn)了高血脂、高血糖的。而李大爺初診高血壓時57歲，≥45歲的男性本身就是一條心血管病危險因素，可那時沒查血脂血糖以及其他心血管危險因素，如果早發(fā)現(xiàn)早干預(yù)，至少可以延緩發(fā)展到冠心病的時間，減輕冠心病的嚴(yán)重程度。

• 第二次，錯失阻止發(fā)生急性心梗的機(jī)會。

李大爺在心梗前幾天多次出現(xiàn)發(fā)作性胸悶出汗，這實際上就是不穩(wěn)定性心絞痛發(fā)作，是心肌缺血發(fā)出的警告。李大爺早先沒有心絞痛，是初發(fā)，初發(fā)心絞痛，發(fā)病1個月內(nèi)的心絞痛，屬于不穩(wěn)定心絞痛，是容易發(fā)生急性心梗的類型。這一是說明冠狀動脈動脈粥樣硬化進(jìn)展到嚴(yán)重狹窄、影響心肌供血的程度，所以稍有負(fù)荷增加就發(fā)作心絞痛；二是說明斑塊不穩(wěn)定，血小板形成血栓頻繁，一會兒血栓一會兒自溶，血栓堵住冠狀動脈時就會出現(xiàn)心絞痛發(fā)作。這時候若是采取積極措施，用藥，或者冠脈造影球囊擴(kuò)張、放支架，就可以穩(wěn)定病情，有效阻止心肌梗死甚至是猝死的發(fā)生，從開通冠脈的角度來說，這時候開通獲益最大。可惜，這個警報沒能引起重視（出現(xiàn)什么樣的心絞痛預(yù)示著心肌梗死將要發(fā)生？）。

• 第三，錯失心梗后及時挽救瀕死心肌、縮小梗死范圍的機(jī)會。

李大爺凌晨4點發(fā)病，胸悶胸痛還伴出汗，持續(xù)不緩解，這時候就應(yīng)該趕緊叫上救護(hù)車去醫(yī)院。結(jié)果硬扛到6點多，到醫(yī)院第一份心電圖已是7點，雖是緊趕慢趕地放了支架，可支架術(shù)后的心電圖還是顯示心臟前壁的心肌已經(jīng)全層壞死。

一般來說，心絞痛發(fā)作不超過15分鐘。發(fā)病后含服硝酸甘油，間隔5分鐘1次，3次不緩解就趕緊上醫(yī)院。這是因為心絞痛發(fā)作時，含服硝酸甘油一般1～2分鐘就緩解。按病人的話說，藥物在舌下含化、有點兒刺激時，心絞痛就開始緩解了。而如果心肌缺血超過20分鐘，缺血的心肌細(xì)胞就開始壞死了。曾經(jīng)有對急性心梗的研究發(fā)現(xiàn)，如果胸痛伴有出汗，那心梗的可能性就更大。

心肌細(xì)胞的壞死是從心內(nèi)膜下逐漸發(fā)展到心外膜的。如果心肌從內(nèi)到外全都壞死了，那就叫“透壁性心肌梗死”，這個過程一般在6小時左右。在梗死缺血區(qū)的邊緣還有其他冠狀動脈的交叉供血。因此，盡早開通血管，就能使缺血心肌免除壞死，心肌梗死的范圍就可以縮小，就可以不透壁。透壁性心肌梗死，這部分心肌完全壞死、沒有收縮功能了，心功能受影響是肯定的，這個部位的心肌還會形成室壁瘤，里面還會長血栓（心梗治"好"了，心臟卻“衰”了？還是心梗惹的禍）。

李大爺在胸痛不緩解時叫上救護(hù)車去醫(yī)院是非常正確的。急性心梗患者，切忌發(fā)病后自行活動，因為心肌缺血壞死時，電活動非常不穩(wěn)定，容易發(fā)生惡性、致死性的心律失常。救護(hù)車配有醫(yī)護(hù)人員、備有急救儀器藥品可隨時處理，可以最大限度地保障轉(zhuǎn)運(yùn)途中安全。

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