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癲癇是中樞神經系統常見的慢性疾病之一，抗癲癇發作藥物（ASMs）是癲癇最重要和最基本的治療手段，也是癲癇的治療首選。以往觀點認為，癲癇藥物治療應首選單藥治療，治療失敗再嘗試用另一種ASM單藥治療，直到兩種或兩種以上單藥治療失敗才考慮聯合用藥。
但越來越多的證據表明，對于癲癇患者，第一種ASM單藥治療失敗即可考慮聯合用藥。那么問題來了，何時啟動ASMs聯合？聯合方案如何制定？聯合用藥有哪些注意事項？結合相關的指南和共識，本篇文章來為你答疑解惑。
一、何時啟動ASMs聯合治療？
《抗癲癇發作藥物聯合使用中國專家共識》推薦[1]：
當第1種ASM治療失敗后，如果第1種ASM部分有效且耐受性好，或更換第2種單藥仍然控制不佳，發作頻繁后果嚴重，可以考慮ASMs聯合治療；
早期識別難治性癲癇綜合征、藥物難治性癲癇，對具有潛在耐藥風險、易發展為藥物難治的癲癇患者，可早期嘗試ASMs聯合治療。
二、ASMs聯合方案如何選擇？
2011年中國《抗癲癇藥物應用專家共識》［2］及《臨床診療指南：癲癇病分冊（2023修訂版）》對于ASMs的聯合用藥進行配伍推薦，依據臨床研究證據級別確定等級，當證據級別為A/B時加入“首選藥物”；當證據級別為C時加入“單藥替代或添加藥物”；當證據級別為D時加入“可考慮添加藥物”。
癲癇發作的初始單藥治療和添加治療建議如下[1]：
1
全面性強直-陣攣發作
首選藥物：丙戊酸鹽、拉莫三嗪、左乙拉西坦。
單藥替代或添加藥物：托吡酯、吡侖帕奈、氯巴占。
注意事項：（1）卡馬西平、奧卡西平可用于僅有全面強直-陣攣發作的癲癇患者，但如果患者同時存在失神或肌陣攣發作或臨床懷疑青少年肌陣攣癲癇，則應避免使用卡馬西平、奧卡西平；（2）拉莫三嗪可能加重肌陣攣發作；（3）孕婦/育齡婦女慎用丙戊酸鹽。
2
強直或失張力發作
首選藥物：丙戊酸鹽。
單藥替代或添加藥物：拉莫三嗪、盧非酰胺。
可考慮添加藥物：托吡酯。
注意事項：孕婦/育齡婦女避免使用丙戊酸鹽。
3
失神發作
首選藥物：丙戊酸鹽、拉莫三嗪、乙琥胺。
可考慮添加藥物：氯硝西泮、氯巴占、左乙拉西坦、托吡酯、吡侖帕奈、唑尼沙胺。
注意事項：（1）卡馬西平、奧卡西平、苯妥英鈉、加巴噴丁、普瑞巴林、替加賓、氨己烯酸可能會加重失神發作，應避免使用；（2）孕婦/育齡婦女慎用丙戊酸鹽。
4
肌陣攣發作
首選藥物：丙戊酸鹽、左乙拉西坦、托吡酯。
可考慮添加藥物：氯硝西泮、氯巴占、吡侖帕奈、唑尼沙胺。
注意事項：（1）卡馬西平、奧卡西平、苯妥英鈉、加巴噴丁、普瑞巴林、替加賓、氨己烯酸可能會加重肌陣攣發作；（2）孕婦/育齡婦女慎用丙戊酸鹽。
5
局灶性發作（包括局灶性至雙側強直-陣攣性發作）
首選藥物：卡馬西平、拉莫三嗪、奧卡西平、左乙拉西坦、丙戊酸鹽、吡侖帕奈、拉考沙胺。
單藥替代或添加藥物：加巴噴丁、托吡酯、唑尼沙胺、氯巴占、布瓦西坦、氨基甲酸酯。
可考慮添加藥物：苯妥英鈉、苯巴比妥。
注意事項：（1）在老年癲癇患者中，拉莫三嗪和左乙拉西坦因具有更好的耐受性和較低的藥物相互作用風險優于卡馬西平；（2）孕婦/育齡婦女慎用丙戊酸鹽。
三、與癲癇共病相關的ASMs聯用推薦方案和建議[1]
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參考資料：
[1]. 中華醫學會神經病學分會, 中華醫學會神經病學分會腦電圖與癲癇學組. 抗癲癇發作藥物聯合使用中國專家共識[J]. 中華神經科雜志, 2024, 57(2): 108-117
[2]. 中華醫學會神經病學分會腦電圖與癲癇學組. 抗癲癇藥物應用專家共識[J]. 中華神經科雜志, 2011, 44(1): 5665.
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