眾安保險手術(shù)理賠被拒賠，保險公司稱“3年前疼過，就是既往癥”

給69歲母親投保醫(yī)療險，本想多份保障，沒想到母親確診股骨頭壞死手術(shù)后，保險公司卻以“3年前髖部疼痛”為由直接拒賠。2025年9月12日，河北的劉先生通過網(wǎng)絡(luò)，為母親曲女士投保了眾安在線財產(chǎn)保險股份有限公司的惠醫(yī)保普惠百萬醫(yī)療（月繳版），保單每月保費99.9元，全年1198.8元，保障期限從2025年9月13日至2026年9月12日，涵蓋醫(yī)保內(nèi)外住院費用、特定藥品醫(yī)療費用等保障責任。

按照合同約定，醫(yī)保內(nèi)住院費用扣除1萬元免賠額后可100%報銷，醫(yī)保外費用扣除1萬元免賠額后報銷50%。2026年1月26日，曲女士因身體不適在北京就醫(yī)，被確診為股骨頭無菌性壞死，此前從未確診過骨骼相關(guān)疾病，2月2日接受手術(shù)治療，2月5日辦理出院。

2月12日，劉先生整理好資料向保險公司申請理賠，可僅僅過了一天，眾安在線就出具了拒賠通知書。保險公司給出的理由很明確：病歷中記錄曲女士右側(cè)髖部疼痛3年，活動后加重，認定這屬于保單約定的既往癥，不在保險責任范圍內(nèi)，因此不予賠付。

劉先生無法接受這一結(jié)果，他表示，母親之前只是腿疼，看過腿部問題，從未針對髖關(guān)節(jié)檢查治療，更不知道自己患有股骨頭壞死，怎么能算既往癥。隨后劉先生撥打12378投訴熱線維權(quán)，保險公司工作人員聯(lián)系他時，只給出兩個處理方案：要么辦理退保，要么一次性賠付2000元，且老人后續(xù)該疾病的治療依舊不在保障范圍內(nèi)。

此次治療，曲女士總醫(yī)療費用超過6萬元，醫(yī)保報銷后個人支付3萬余元，扣除醫(yī)保外費用后，按照合同約定，保險公司應當賠付1.2萬余元。劉先生說，當時想著保險公司態(tài)度不痛快，自己認個栽，曾提出過6000元的賠付訴求，可后來越想越不對，“要合同是干啥的呢？怎么現(xiàn)在就變成了協(xié)商解決？”

為了弄清楚“3年前髖部疼痛”到底算不算確診疾病，劉先生專門向主治醫(yī)生求證，醫(yī)生明確回復：病歷中的疼痛描述，只是患者主觀癥狀，并非準確的疾病診斷，普通人也無法憑借這個癥狀預知未來會患上股骨頭壞死。

3月3日下午，保險公司再次給出答復：如果劉先生堅持要求賠付相關(guān)費用，雙方可以協(xié)商金額，但賠付后必須終止保單，不能繼續(xù)提供保障，同時堅持維持拒賠決定。多次溝通無果后，劉先生認為保險公司存在違約行為，已向河北省淶水縣人民法院提起訴訟，目前法院已經(jīng)受理此案。

對此，律師表示，既往癥需要同時滿足投保前已由醫(yī)生明確診斷，且被保險人已知曉這兩個條件，單純的疼痛癥狀未經(jīng)確診，并不構(gòu)成既往癥，保險公司的拒賠理由缺乏法律依據(jù)。2023年國家金融監(jiān)督管理總局答復函（2023〕953號）指出，健康險中既往癥是指在保單生效之前被保險人已患有的且已知曉的疾病或癥狀，核心是同時滿足投保前已確診和被保險人已知曉兩個條件；同時依據(jù)《民法典》第四百九十六條、《保險法》第十七條及《保險法司法解釋（二）》第九條、第十一條規(guī)定，保險公司作為格式條款提供方，對既往癥免責條款負有提示與明確說明義務，未舉證證明已盡到該義務的，免責條款依法不產(chǎn)生效力。

來源：華商報大風新聞