315專題丨“安全網(wǎng)”變“鬧心險” ，無理拒賠、條款陷阱成為保險業(yè)投訴核心

盡管監(jiān)管的“緊箍咒”是有效的，如果保險行業(yè)缺乏主動摒棄短期逐利思維的自覺，也很難杜絕理賠亂象。上海金融法院已向上海市保險同業(yè)公會發(fā)送司法建議，助力保險市場從“保健康人”到“保人健康”轉(zhuǎn)變。

消費者購買保險是希望其充當(dāng)“集眾人之力，解一人之危”的“安全網(wǎng)”。遺憾的是，部分保險公司的違規(guī)行為，讓不少消費者花錢購買了“鬧心險”。

最高人民法院數(shù)據(jù)顯示，2025年全國法院受理保險糾紛達(dá)39.2萬件，同比增長21.3%，其中人身保險合同糾紛審結(jié)量增幅高達(dá)34.1%。無理拒賠、拖延賠付、條款陷阱等成為消費者投訴的核心問題。

理賠亂象頻發(fā) 套路層出不窮

2025年，北京朝陽區(qū)法院審結(jié)的一起案件引發(fā)熱議。3歲半的小暖（化名）確診1型糖尿病并伴有酮癥酸中毒等嚴(yán)重并發(fā)癥，醫(yī)院曾下達(dá)病重通知書，需終身依賴胰島素治療。雖然理賠事實清晰，但保險公司仍以“未植入心臟起搏器或切除腳趾”為由拒賠”75萬元保額。法院審理后明確判決，保險公司設(shè)置的額外賠付條件屬于變相免責(zé)條款，且未進(jìn)行有效提示說明，應(yīng)屬無效。

圖片來源：央視《法治在線》欄目

雖然案件按照司法案例公開的常規(guī)操作隱去了涉事企業(yè)信息，但此類“條款限縮”陷阱在重疾險中屢見不鮮。

2025年，友邦保險就為行業(yè)“貢獻(xiàn)”了一則更加典型的案例：上海3歲女童因流感誘發(fā)暴發(fā)性心肌炎離世，從確診到去世僅3小時。友邦保險僅同意退還1.38萬元保費，拒絕賠付50萬元保額，理由是“病名與條款差三字”“不符合嚴(yán)重心肌炎條款”。業(yè)內(nèi)專家指出，暴發(fā)性心肌炎屬于急性重癥，而保險條款卻以“慢性病模型”設(shè)定賠付條件，本質(zhì)是以晦澀條款排除保障范圍。

圖片來源：中國經(jīng)濟(jì)網(wǎng)

為了達(dá)到拒賠目的，泰康在線的操作不僅違規(guī)，而且違法。據(jù)大風(fēng)新聞報道，2025年5月，東莞石女士在泰康在線直播間看到“慢性病人群帶病可投”的宣傳后投保，又被業(yè)務(wù)員引導(dǎo)更換為年保費1562元的“泰放心·慢病人群百萬醫(yī)療險”，投保時已明確告知脂肪肝、膽固醇高的情況，業(yè)務(wù)員承諾“無投保障礙”。誰知，10月份石女士因偏頭痛住院花費4000余元申請理賠時，泰康在線先以“非三甲醫(yī)院”虛假理由拒賠，后又改口“未如實告知健康狀況”，將住院新確診的病癥列為“未告知”依據(jù)。泰康在線還單方面刪除了石女士App中的保單記錄，試圖銷毀合同證據(jù)。保險公司將投保后新確診疾病倒推為“未如實告知”，屬于典型的濫用拒賠權(quán)行為，而刪除保單更是嚴(yán)重違法行為。

圖片來源：大風(fēng)新聞

買前“行行行”，買后“不認(rèn)人”的銷售誤導(dǎo)已經(jīng)成為保險行業(yè)的一大頑疾。但困擾消費者的不止是保險行業(yè)的拒賠套路，屢禁不止的自動扣款、捆綁銷售同樣讓人頭痛。據(jù)北京通州消費者協(xié)會公布的投訴案例顯示，2025年8月，韓女士投訴稱，無意中發(fā)現(xiàn)支付寶賬戶被自動扣費,通過支付寶客服聯(lián)系到保險客服后，被告知她曾于2024年3月簽署過一份某保險公司的“保險體驗版”協(xié)議，但她對這份含有“期滿自動續(xù)?！眱?nèi)容的協(xié)議并不知情。最終雙方通過消協(xié)315平臺達(dá)成和解，保險公司退還韓女士保費。山西臨汾的何先生2025年在4S店購買車險時支付4461.89元，續(xù)保時發(fā)現(xiàn)保單總金額僅4136.89元，差額325元被擅自捆綁非剛需險種，投保時未獲任何告知。監(jiān)管明確指出，此類行為本質(zhì)是4S店與保險公司勾結(jié)賺取高額傭金，屬于欺詐銷售。

圖片來源：北京市通州區(qū)市場監(jiān)督管理局官方微信

圖片來源：大風(fēng)新聞

利字當(dāng)頭 模糊保障本質(zhì)

“至少切除三分之二小腸”是重疾險產(chǎn)品“國壽相伴福”給“嚴(yán)重腸道疾病并發(fā)癥”下的定義。這種抬高理賠門檻以減少賠付的操作，并非是小保司所為，而是來自中國人壽。實際上，業(yè)內(nèi)機(jī)構(gòu)無論大小，普遍用“白馬非馬”式條款構(gòu)筑理賠高墻，致使保險理賠看似覆蓋百種疾病，實則賠付如開盲盒。

圖片來源：《中國人壽保險股份有限公司國壽相伴福重大疾病保險（尊享版）利益條款》

北京西城法院指出：對重大疾病的界定應(yīng)聚焦于疾病是否嚴(yán)重影響到健康與生活，只要診斷方式符合通行醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)即可，保險公司不應(yīng)利用格式條款，將特定甚至可能過時的檢查方法設(shè)定為理賠的唯一路徑。這既忽視了醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步，也加重了被保險人的負(fù)擔(dān)。

但對于保司而言，設(shè)置嚴(yán)苛條款正是保險精算模型控制下的風(fēng)險規(guī)避方式。面對越發(fā)激烈的市場競爭，眾多盈利至上的保司沒有在提高服務(wù)質(zhì)量上下工夫，而是為進(jìn)一步削減成本嚴(yán)格定義疾病，降低賠付率。

而業(yè)務(wù)人員為成單隱瞞免責(zé)條款、夸大保障范圍，甚至引導(dǎo)消費者隱瞞病史，很大程度上由于自身底薪較低，收入完全依賴保費傭金。在利益驅(qū)動下，誤導(dǎo)銷售成為行業(yè)潛規(guī)則。“重銷售、輕核?！钡哪Ｊ剑瑢?dǎo)致投保時的承諾與理賠時的標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重割裂。

普通人面對充滿專業(yè)術(shù)語的晦澀保險合同，難以分辨“保障范圍”與“免責(zé)陷阱”，為保險公司提供了利用專業(yè)優(yōu)勢設(shè)置隱形門檻的機(jī)會。而消費者因理賠糾紛維權(quán)，卻需要耗費大量時間、金錢收集證據(jù)，部分案件甚至耗時數(shù)年才能塵埃落定。這種不對等，讓部分保險公司更加有恃無恐。

監(jiān)管亮劍勢在必行

行業(yè)自救不可或缺

行業(yè)亂象不止，亟待監(jiān)管強(qiáng)化整治。據(jù)國家金融監(jiān)督管理總局處罰信息統(tǒng)計，2025年全年，監(jiān)管系統(tǒng)共對保險公司累計開出約2300張罰單，累計罰款金額超4億元，創(chuàng)下近年來新高。2026年車險新規(guī)明確禁止捆綁銷售非車險產(chǎn)品，醫(yī)療險“自動續(xù)?！毙杞?jīng)消費者明確授權(quán)。各地法院也通過典型案例劃定行業(yè)紅線。

盡管監(jiān)管的“緊箍咒”是有效的，如果保險行業(yè)缺乏主動摒棄短期逐利思維的自覺，也很難杜絕理賠亂象。上海金融法院已向上海市保險同業(yè)公會發(fā)送司法建議，助力保險市場從“保健康人”到“保人健康”轉(zhuǎn)變。業(yè)內(nèi)專家建議，保險公司應(yīng)簡化合同條款，用通俗易懂的語言明確保障范圍與理賠條件；規(guī)范銷售行為，落實“雙錄”制度，杜絕誤導(dǎo)宣傳；優(yōu)化理賠流程，建立快速賠付機(jī)制，做到“應(yīng)賠盡賠、快賠快付”。

此外，消費者投保時保持審慎是規(guī)范保司行為的重要條件。不輕信口頭承諾，所有保障內(nèi)容以書面合同為準(zhǔn)；不忽視條款細(xì)節(jié)，重點關(guān)注免責(zé)范圍、理賠條件，必要時咨詢專業(yè)人士；不隨意授權(quán)自動扣款，定期檢查支付寶、微信、銀行卡的扣款協(xié)議，發(fā)現(xiàn)不明授權(quán)及時取消。這是消費者投保時應(yīng)該堅守的“三不原則”。除此之外，投保時還應(yīng)如實告知病史，留存銷售溝通錄音、保單截圖等證據(jù)，出險后及時收集病歷、發(fā)票等理賠材料，為維權(quán)提供支撐。

保險行業(yè)的信任重建非一日之功，唯有以誠信經(jīng)營回歸保障初心，讓保險真正發(fā)揮“經(jīng)濟(jì)減震器”和“社會穩(wěn)定器”的作用，讓消費者投保放心、理賠安心，才是保險行業(yè)可持續(xù)發(fā)展的根本之道。

作者 | 怡婷

編輯 | 吳雪

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