一個(gè)醫(yī)保報(bào)銷“bug”，卡住了PD-1

開年以來，負(fù)責(zé)某創(chuàng)新藥企醫(yī)保事務(wù)的韓明（化名）幾乎沒有閑下來過。在他手頭推進(jìn)的諸多工作中，有一件事最讓人頭疼——臨床端出現(xiàn)了一個(gè)意想不到的醫(yī)保報(bào)銷"bug"。

"PD-1用于維持治療的時(shí)候，很多地方單藥報(bào)銷不了。"韓明告訴醫(yī)趨勢(shì)。這個(gè)問題并非韓明所在企業(yè)獨(dú)有，多家頭部創(chuàng)新藥企的醫(yī)保團(tuán)隊(duì)，正在面對(duì)同一道難題。

如果仔細(xì)對(duì)比2024版與2025版國家醫(yī)保目錄，會(huì)發(fā)現(xiàn)一個(gè)規(guī)律性調(diào)整：以PD-1抑制劑為代表的腫瘤免疫治療藥物，其報(bào)銷限定條件普遍從寬泛的疾病描述，變成了精確到"聯(lián)合某某藥物"的具體方案。

信迪利單抗、替雷利珠單抗、卡瑞利珠單抗、特瑞普利單抗等多款產(chǎn)品的多項(xiàng)適應(yīng)癥限定條款均發(fā)生了明顯性的"方案鎖定"變化，且這一趨勢(shì)并不局限于PD-1賽道，抗VEGF藥物等品類同樣出現(xiàn)類似調(diào)整。

從政策初衷來看，這一變化并不難理解。近年來，腫瘤治療已經(jīng)從單藥時(shí)代進(jìn)入聯(lián)合治療時(shí)代，醫(yī)保支付范圍細(xì)化為具體方案，本質(zhì)上是為了讓醫(yī)保支付更加精準(zhǔn)，并與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)保持一致。

但問題出現(xiàn)在執(zhí)行層面，且根源遠(yuǎn)比"方案寫得太細(xì)"更復(fù)雜。

四款PD-1主要肺癌適應(yīng)癥醫(yī)保支付范圍變化對(duì)比

01、兩個(gè)困局："單用不報(bào)"與"聯(lián)而不報(bào)"

隨著醫(yī)保支付范圍的表述越來越精細(xì)，在醫(yī)保執(zhí)行層面，這種“方案級(jí)”限定正在導(dǎo)致兩個(gè)現(xiàn)實(shí)問題：一是單藥報(bào)銷難；二是聯(lián)用報(bào)銷難。

困局一：?jiǎn)嗡巿?bào)銷難，PD-1療法被“鎖定”為固定方案

在2024版醫(yī)保目錄中，許多PD-1藥物的支付范圍仍然采用相對(duì)寬泛的疾病表述，例如：“不可手術(shù)切除的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非鱗狀非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）的一線治療”。而在2025版目錄中，這些表述被細(xì)化為：“聯(lián)合培美曲塞和鉑類化療”。

以信迪利單抗為例。在2024版醫(yī)保目錄中，其非鱗狀非小細(xì)胞肺癌適應(yīng)癥表述為：EGFR和ALK陰性、不可手術(shù)切除的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非鱗狀NSCLC的一線治療。而在2025版目錄中，則被明確為：聯(lián)合培美曲塞和鉑類化療的一線治療；對(duì)于EGFR-TKI治療失敗后的患者，醫(yī)保支付范圍也被進(jìn)一步細(xì)化為：聯(lián)合貝伐珠單抗、培美曲塞和順鉑。

這一情況并非個(gè)例。例如，替雷利珠單抗在2024版醫(yī)保目錄中的一項(xiàng)肺癌適應(yīng)癥為：不可手術(shù)切除的局部晚期或轉(zhuǎn)移性鱗狀非小細(xì)胞肺癌的一線治療。而在2025版目錄中，則明確為聯(lián)合紫杉醇和卡鉑，或白蛋白紫杉醇和卡鉑的一線治療。類似變化同樣出現(xiàn)在卡瑞利珠單抗、特瑞普利單抗等產(chǎn)品中。事實(shí)上，目前獲批并進(jìn)入醫(yī)保的多款PD-1產(chǎn)品，在2025版醫(yī)保目錄中都出現(xiàn)了類似的支付范圍細(xì)化。

中國肺癌的發(fā)病率和死亡率均位居所有腫瘤之首。在非鱗狀非小細(xì)胞肺癌患者中，約45%—55%存在EGFR突變。這類患者通常首先接受EGFR-TKI靶向治療，但隨著治療時(shí)間延長(zhǎng)，大多數(shù)患者最終會(huì)出現(xiàn)耐藥，患者往往需要進(jìn)入化療、靶向聯(lián)合或免疫聯(lián)合等新的治療階段。如果醫(yī)保僅認(rèn)可固定的聯(lián)合方案，而臨床因患者年齡、體質(zhì)或毒性問題需要調(diào)整治療組合，就可能出現(xiàn)療效更優(yōu)的方案反而無法報(bào)銷的問題。

一位臨床醫(yī)生以具體案例解釋道，“一位70多歲的患者，年齡大、體質(zhì)差，我把標(biāo)準(zhǔn)三藥聯(lián)合方案"培美曲塞+卡鉑+依沃西單抗"調(diào)整為雙藥"培美曲塞+依沃西單抗"，療效顯著、耐受性好。但因?yàn)椴环厢t(yī)保規(guī)定的方案，65%-70%的報(bào)銷比例全部失效，費(fèi)用全部需要患者自行承擔(dān)。”

困局二：聯(lián)用報(bào)銷難，標(biāo)準(zhǔn)方案被"拆開"，只能報(bào)一半

另一種更常見的問題，是聯(lián)合治療中的“聯(lián)而不報(bào)”——藥都在醫(yī)保里，單獨(dú)用能報(bào)，但一起用反而不能報(bào)。

媒體曾報(bào)道過一個(gè)典型案例：杭州一名55歲的患者確診彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤后，醫(yī)生為其推薦一線方案"Pola-R-CHP"。方案中，維泊妥珠單抗已進(jìn)入醫(yī)保，經(jīng)典藥物利妥昔單抗也在醫(yī)保目錄。然而，維泊妥珠單抗可以按醫(yī)保報(bào)銷，利妥昔單抗卻因說明書未提及與前者的聯(lián)用方案，需全額自費(fèi)。就湖南地區(qū)而言，單用利妥昔單抗時(shí)醫(yī)保能報(bào)銷75%左右，但選擇聯(lián)用方案后，一個(gè)完整治療周期的總費(fèi)用多出了6萬元。

類似的情況并不少見。有行業(yè)人士指出，2025版醫(yī)保目錄中，部分PD-1單抗可聯(lián)合貝伐珠單抗用于不可切除或轉(zhuǎn)移性肝細(xì)胞癌的一線治療，但由于貝伐珠單抗是一款"老藥"，部分企業(yè)說明書未做該聯(lián)合用藥的說明，就可能出現(xiàn)"A+B"可以報(bào)銷，但"B+A"無法報(bào)銷的情況。

又如，在多發(fā)性骨髓瘤治療中，達(dá)雷妥尤單抗說明書明確可以與來那度胺聯(lián)合使用，但來那度胺說明書尚未更新這一方案；在乳腺癌治療中，達(dá)爾西利需要與氟維司群聯(lián)合，但后者說明書并未同步寫入該組合。

某三甲醫(yī)院醫(yī)保辦負(fù)責(zé)人表示：醫(yī)保審核只認(rèn)說明書的白紙黑字。哪怕這個(gè)方案已經(jīng)是國際指南推薦的一線治療，如果老藥說明書沒有寫明聯(lián)用，也會(huì)被判定為不符合適應(yīng)癥。

02、一個(gè)“bug”背后的三重結(jié)構(gòu)性矛盾

從表面看，"聯(lián)而不報(bào)"或"單用不報(bào)"的問題，似乎只是醫(yī)保執(zhí)行中的技術(shù)性問題。但在多位行業(yè)人士看來，其背后實(shí)際上反映的是醫(yī)保支付規(guī)則、藥品監(jiān)管制度與臨床實(shí)踐之間的結(jié)構(gòu)性錯(cuò)位。

第一重：說明書更新速度跟不上臨床進(jìn)展

藥品說明書是醫(yī)保基金監(jiān)管與醫(yī)院合理用藥審核最核心的依據(jù)。但現(xiàn)實(shí)是，說明書更新速度往往遠(yuǎn)遠(yuǎn)慢于臨床實(shí)踐的發(fā)展。

問題的復(fù)雜性還在于，跨企業(yè)協(xié)調(diào)幾乎無解。一位行業(yè)人士告訴醫(yī)趨勢(shì)："許多聯(lián)合方案涉及不同公司的產(chǎn)品，而老藥企業(yè)往往缺乏動(dòng)力投入資源為他人的創(chuàng)新藥更新說明書——尤其是上市多年、利潤(rùn)已薄的老藥，動(dòng)力十分有限。"

此外，即便企業(yè)愿意更新，變更藥品說明書需向國家藥監(jiān)局提交申請(qǐng)，即使走簡(jiǎn)化流程，整個(gè)審批周期往往也需要一年以上。在創(chuàng)新藥迭代極快的時(shí)代，這樣的時(shí)間成本顯然過高。

第二重：政策方向明確，但地方執(zhí)行不一

據(jù)2025年底發(fā)布的《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》要求，醫(yī)保支付范圍不是對(duì)藥品法定說明書的修改，臨床醫(yī)師根據(jù)患者病情合理用藥，不受限定支付范圍影響。醫(yī)保支付范圍簡(jiǎn)化表述的，以藥品法定說明書為準(zhǔn)。

這一原則被業(yè)界視為一個(gè)積極信號(hào)。但在現(xiàn)實(shí)執(zhí)行中，并非所有地區(qū)都嚴(yán)格按照這一原則操作。

“各地實(shí)際執(zhí)行時(shí)，有些醫(yī)保部門不會(huì)深入看說明書，只是看醫(yī)保支付范圍的簡(jiǎn)化表述。即便說明書的用法用量部分注明符合條件可以單藥使用，也難以構(gòu)成醫(yī)保報(bào)銷的有力依據(jù)。"韓明說。

其原因并不難理解：醫(yī)院醫(yī)保辦工作量大、流程復(fù)雜，在醫(yī)保AI審核、飛行檢查常態(tài)化的背景下，傾向于只看最直接的"醫(yī)保限定范圍"進(jìn)行快速判斷，以最小化違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)。

第三重：各省政策差異進(jìn)一步放大矛盾

在醫(yī)保政策落地過程中，各省政策差異進(jìn)一步放大了這一矛盾。部分省份對(duì)創(chuàng)新藥配套實(shí)施了"特例單議"等政策，將部分高價(jià)創(chuàng)新藥從醫(yī)院藥占比考核中剝離，醫(yī)院引進(jìn)創(chuàng)新藥的壓力相對(duì)較小。

但在尚未實(shí)施單獨(dú)支付政策的地區(qū)，"DRG包不住"的困境讓醫(yī)院引進(jìn)創(chuàng)新藥的動(dòng)力明顯下降。

2025年，中國獲批創(chuàng)新藥76個(gè)，同比增長(zhǎng)58%，行業(yè)整體市場(chǎng)規(guī)模突破7000億元。按照15%–20%復(fù)合增速計(jì)算，2030年有望突破2萬億元。在這樣一個(gè)快速擴(kuò)張的市場(chǎng)中，醫(yī)保規(guī)則的細(xì)微變化，都會(huì)對(duì)企業(yè)商業(yè)化產(chǎn)生實(shí)質(zhì)影響。

對(duì)于主力品種面臨此問題的企業(yè)而言，商業(yè)化團(tuán)隊(duì)不得不投入大量資源逐省溝通、逐院落地。

事實(shí)上，在創(chuàng)新藥不斷涌現(xiàn)的時(shí)代，僅僅依賴靜態(tài)的說明書與目錄規(guī)則，顯然難以完全適應(yīng)臨床實(shí)踐的快速變化。有行業(yè)人士認(rèn)為，或許下一步需要思考的，不只是如何修補(bǔ)一個(gè)“報(bào)銷bug”，而是如何讓醫(yī)保規(guī)則、藥品監(jiān)管與臨床實(shí)踐之間形成更加動(dòng)態(tài)、協(xié)同的治理機(jī)制。“只有當(dāng)制度能夠及時(shí)響應(yīng)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，中國創(chuàng)新藥的價(jià)值，才能真正轉(zhuǎn)化為患者可及的治療選擇。”