社區(qū)醫(yī)院住院被拒賠？澤良保險(xiǎn)拒賠律師以“治療必要性”助力勝訴

一、理賠困境：因在“二級(jí)以下醫(yī)院”住院，百萬醫(yī)療險(xiǎn)拒賠

客戶張某因突發(fā)肺炎，夜間被送至離家最近的社區(qū)醫(yī)院（一級(jí)醫(yī)院）急診。因病情較重，醫(yī)生建議立即住院治療，且當(dāng)晚轉(zhuǎn)院存在風(fēng)險(xiǎn)。張某在社區(qū)醫(yī)院住院治療7天，產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)12萬元。

出院后，張某持百萬醫(yī)療險(xiǎn)保單申請(qǐng)理賠。保險(xiǎn)公司審核后出具拒賠通知書，理由為：“合同明確約定，住院醫(yī)療須在二級(jí)及以上公立醫(yī)院發(fā)生，社區(qū)醫(yī)院不屬于合同認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，故不予賠付。”

二、澤良策略：以“緊急避險(xiǎn)”和“治療必要性”突破醫(yī)院限制

澤良接受委托后，并未被“醫(yī)院級(jí)別不符”的表象所困，而是從條款設(shè)定的合理性和醫(yī)療現(xiàn)實(shí)出發(fā)構(gòu)建攻防體系。

1、核心論點(diǎn)：條款對(duì)醫(yī)院的限制，不應(yīng)適用于緊急情況。

澤良律師向法庭闡明：保險(xiǎn)合同設(shè)置“二級(jí)及以上醫(yī)院”的限制，其合理目的在于防止被保險(xiǎn)人選擇非正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用失控或道德風(fēng)險(xiǎn)。但這一限制的適用，應(yīng)當(dāng)以被保險(xiǎn)人有選擇余地為前提。本案中，張某發(fā)病時(shí)間為夜間，病情緊急，轉(zhuǎn)院存在途中加重甚至危及生命的風(fēng)險(xiǎn)。在“就近治療”是唯一合理選擇的情況下，苛求其必須前往二級(jí)醫(yī)院，既不現(xiàn)實(shí)，也不符合醫(yī)學(xué)倫理。

2、引入“緊急避險(xiǎn)”原則。

澤良律師援引《民法典》緊急避險(xiǎn)的相關(guān)精神：當(dāng)被保險(xiǎn)人為防止生命健康受到迫在眉睫的威脅，而不得不選擇非合同約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)，該選擇具有正當(dāng)性，保險(xiǎn)公司不得以此為由拒絕賠付。

3、醫(yī)學(xué)證據(jù)支撐：轉(zhuǎn)院風(fēng)險(xiǎn)的專家意見。

澤良律師邀請(qǐng)急診科專家出具意見：重癥肺炎患者在病情急性期，尤其是夜間，貿(mào)然轉(zhuǎn)院可能導(dǎo)致途中病情惡化、呼吸衰竭等嚴(yán)重后果。社區(qū)醫(yī)院雖級(jí)別較低，但具備基礎(chǔ)住院治療能力，就地治療是符合醫(yī)療規(guī)范的合理選擇。

三、勝訴結(jié)果：法院認(rèn)定“緊急情況除外”，判決全額賠付

法院經(jīng)審理認(rèn)為：保險(xiǎn)合同對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的限制性條款，其適用應(yīng)當(dāng)考慮實(shí)際情況的合理性。本案被保險(xiǎn)人因病情緊急，在無合理選擇余地的情況下就近住院治療，符合“緊急避險(xiǎn)”的法理精神。保險(xiǎn)公司以此為由拒賠，顯失公平。最終判決保險(xiǎn)公司全額支付12萬元醫(yī)療費(fèi)用。

條款對(duì)醫(yī)院的限制，擋不住生命至上的基本原則。澤良保險(xiǎn)法團(tuán)隊(duì)善于從醫(yī)療現(xiàn)實(shí)的合理性出發(fā)，為客戶打破僵化的條款限制，讓保險(xiǎn)真正服務(wù)于人的健康需求。

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