按病種付費分組方案3.0版調整情況?...

來源：國家醫保局

2026年3月19日上午，國家醫保局開展按病種付費分組方案3.0版調整情況介紹活動。以下為文字實錄。

國家醫保局醫藥管理司支付處處長鄧盼：

各位領導、專家、同仁、媒體朋友，大家上午好！非常歡迎大家參加國家醫保局醫藥管理司主辦的按病種付費分組方案3.0版調整情況介紹活動。

出席今天活動的有，國家醫保局醫藥管理司司長黃心宇，國家衛生健康委醫政司醫療管理處副處長高嗣法，國家衛生健康委醫院管理研究所所長甘戈，國家疾控局傳防司二級巡視員翟廷寶，DRG技術指導組組長顏冰，DIP技術指導組組長應亞珍，以及來自DRG/DIP臨床論證專家組的5位臨床專家，他們是中國醫學科學院北京協和醫院感染內科主任李太生，中國醫學科學院腫瘤醫院胸外科副主任譚鋒維，陜西省眼科醫院院長嚴宏，北京大學第一醫院兒童醫學中心副主任侯新琳，首都醫科大學附屬北京積水潭醫院副院長吳新寶，同時，今天我們還從熱心報名參加的人員中抽取了部分醫療機構、醫療醫保信息化服務人員、投資機構代表和新聞媒體到場。感謝大家在百忙之中蒞臨現場。

下面，進行第一項議程：請國家醫保局醫藥管理司黃心宇司長介紹按病種付費分組方案3.0版調整總體工作情況。

國家醫保局醫藥管理司司長黃心宇：

各位領導、專家、來自醫保部門和醫療機構的各位同仁、媒體朋友們，大家好！黨中央、國務院高度重視醫保支付方式改革。黨的二十大和二十屆歷次全會多次對促進醫療、醫保、醫藥協同發展和治理，深化醫保支付方式改革作出安排。國家醫保局堅決貫徹落實黨中央、國務院決策部署，持續推進按病種付費改革，目前已經基本實現統籌地區、符合條件的醫療機構、住院病種和基金支出四個“全覆蓋”。特別是2024年以來，結合按病種付費2.0版分組方案落地，我們建立并完善了特例單議、預付金、意見收集反饋、談判協商和數據工作組五大配套機制，支付方式改革的系統性、科學性進一步增強，在提高基金使用效能、促進醫療機構規范行為、減輕患者就醫負擔方面發揮了積極作用。

分組方案是按病種付費的技術核心，改革過程中地方醫保部門、醫療機構、行業學會等都建議要動態調整分組方案，以適應醫保管理、臨床技術發展需要，并提出了許多有針對性的意見建議。同時，定期調整分組方案也是國際上的普遍做法。下面，我簡要介紹一下本次3.0版分組方案調整的總體情況，之后兩個技術指導組的負責同志還將作具體介紹。

第一個方面：總體工作安排

2024年7月，國家醫保局印發了按病種付費分組方案2.0版，對2020年發布的1.0版進行了調整優化。醫療機構普遍反映2.0版分組方案較1.0版更為精準，更具操作性。為推動按病種付費工作的規范化、制度化，2025年8月，國家醫保局制定了《醫療保障按病種付費管理暫行辦法》，明確病種分組方案原則上每兩年調整一次。按照這個時間節奏，從去年下半年開始，我們就著手準備新版分組方案的調整制定工作，起草了相應的《工作方案》，并與財政部、國家衛生健康委、國家中醫藥管理局等部門達成一致。

（一）關于調整原則和依據。分組方案調整主要有4方面依據，堅持4條基本原則。4方面依據分別是近年來醫保結算的真實數據、廣泛收集的各方意見建議、醫療技術發展變化情況，以及醫保政策和管理要求。4條基本原則，一是堅持積極穩妥，在定期動態調整的同時保持版本間的延續性；二是堅持公開透明，向社會公開征集意見建議，依托行業學會開展臨床論證；三是堅持改革聯動，分組方案調整與醫保相關改革、政策調整協同推進；四是堅持分級管理，國家發布分組方案，地方可按規則細化調整，做好應用。

（二）關于調整主要內容。聚焦臨床意見較為集中的年齡、合并癥并發癥等影響因素，有針對性地完善年齡細分組、單雙側/多部位手術、產科分組、惡性腫瘤放化療、聯合手術等分組規則，DRG主要調整核心分組和細分組，DIP主要調整核心病種庫，同時，還著眼DRG/DIP未來的融合發展，在相關技術基礎方面做好統籌協調。

（三）關于進度安排。整個調整工作大致可以分為三個階段：一是準備階段。主要是制定工作方案，收集基礎數據，征集社會各方的意見建議。二是形成分組階段。通過臨床論證、數據統計分析驗證、測試應用，征求意見等流程，形成3.0版分組方案，同步更新技術規范。三是結果發布階段。預計于今年7月份左右公開發布3.0版分組方案，做好政策解讀和宣傳培訓，計劃2027年1月正式執行。

第二個方面：工作進展情況

目前，分組方案調整工作按照既定安排順利推進。一是完成意見收集和整理。去年7月中旬到11月底，我們集中時間向社會各方征集意見，組織了多場相關部門、行業學會、醫療機構代表等參加的座談交流，通過醫保服務平臺APP、局官網和微信公眾號、微信和支付寶小程序、書面定向收集等方式，共收集意見建議約3.5萬條，其中有效意見約3萬條，大部分意見針對的是病種分組規則調整、疾病診斷和手術操作編碼更新等技術問題。二是完成歷史數據采集。通過國家醫保信息平臺采集全國2022年至2025年上半年醫保結算清單數據，形成包含約10億份病例結算數據的樣本庫，做好充分的數據儲備。三是完成第一階段臨床論證。今年1月下旬，DRG專家分為30個臨床專業開展論證，重點對DRG核心分組（ADRG）的結構、內涵和入組規則進行了討論，大部分專業組對ADRG調整意見達成一致或基本達成一致，有的專業組在論證中又提出了新意見，這些將在第二階段臨床論證中進一步討論。3月初，DIP專家分為25個專業開展論證，各專業組對增加先期分組、手術操作并項等結果表示基本同意，對少數病種提出了進一步合并或細化意見。

第三個方面：本次3.0版分組調整的3個主要特點

（一）部門合作更加緊密協同。各級醫保部門是支付方式改革的實施主體、責任主體，而改革落地的“最后一公里”在醫療機構、臨床一線。為使3.0版分組方案更貼合醫療實際，國家醫保局與國家衛生健康委、國家疾控局等部門建立了順暢的協同合作機制。國家衛生健康委醫政司推薦了來自醫院管理研究所、衛生發展研究中心、婦幼中心等委內科研單位的20余名專家全程參與DRG/DIP技術指導組工作。同時，醫政司、醫院管理研究所還協調中華醫學會、中華口腔醫學會各相關專業分會的知名專家參加臨床論證，國家疾控局傳防司也推薦了相關感染專業專家參與論證。今天國家衛生健康委醫政司高嗣法副處長、醫院管理研究所甘戈所長，國家疾控局傳防司翟廷寶二級巡視員也到場參加，在此我也代表醫藥管理司感謝相關部門給予的大力支持。

（二）專家論證更加科學權威。按病種付費分組技術具有學科交叉的特點。今年的分組調整工作，參與專家的數量、層次都可以說是“歷次之最”。DRG方面，中華醫學會、中華口腔醫學會共推薦168名專家參與臨床論證，其中專業分會主任委員（含前任主任委員、候任主任委員）34人，副主任委員33人，各臨床專業組的組長由分會主委、候任主委擔任，有的專業（如泌尿外科），參與論證的專家均為副主委以上。DIP方面，今年首次大規模開展分組調整的臨床論證工作，來自中華醫學會、中華口腔醫學會以及部分地方醫院的97名專家參與。此外，還有近百位來自全國各地醫院的醫保、編碼和統計等領域專家也共同參與論證。我想，在醫保領域能夠集中如此多的權威專家參與一項具體工作，是非常不容易的，可見醫療機構、臨床醫生們對支付方式改革工作非常重視。在這里，我也向長期以來關心支持改革，曾經和正在參與病種付費分組方案調整的各位專家、同仁們表示感謝，謝謝大家的辛勤付出！

（三）組織工作更加細致周密。隨著支付方式改革的深入推進，醫保部門、醫療機構對病種付費的認識和理解也不斷加深。盡管具體的支付方式不直接影響醫保基金的整體支出，但支付方式對于不同醫院、不同專業、不同科室的發展，對醫療行為的引導具有非常重要的作用，因此衛生行業對支付方式的關注度持續提高，對改革的精細化、規范化要求也越來越高。為此，我們特別注重分組方案調整的程序性、規范性，特別重視意見收集、數據采集和臨床論證，可以說分組調整的每個工作環節都是經過充分研究、廣泛征求意見確定的，收集到的每條意見都經過了專家們的認真討論，采集到的每條數據都記錄了醫療機構真實的醫療服務，論證的每個病種都體現了嚴謹科學的專業精神。同時我們也高度重視公開透明，前期充分收集意見，工作中持續通報進展，讓大家能夠及時了解。我們相信，有部門的協作、專家的支持、數據的基礎、科學的論證，3.0版分組方案一定會更加符合臨床實際，更有利于規范臨床行為，更好引導醫療技術發展進步。

各位專家、同仁、朋友們，今年是“十五五”開局之年，當前正值全黨開展樹立和踐行正確政績觀學習教育的關鍵節點，國家醫保局將始終站穩人民立場、堅持實干為先、狠抓任務落實。下一步我們將根據工作安排，盡快組織開展第二階段的臨床論證，結合數據驗證形成3.0版分組方案，按程序予以發布，不斷完善我國醫保支付政策體系。最后，再次向參與工作的各位專家、業界同仁表示衷心的感謝，向關心關注醫保工作的媒體界朋友表示感謝，希望在今后的工作中，大家可以一如既往地支持醫保支付方式改革工作，為深化醫療保障制度改革，推進“健康中國”建設貢獻力量。

謝謝大家！

國家醫保局醫藥管理司支付處處長鄧盼：

感謝黃心宇司長的介紹。下面，請國家衛生健康委醫院管理研究所所長甘戈同志介紹參與分組調整工作情況。

國家衛生健康委醫院管理研究所所長甘戈：

各位領導、專家、媒體朋友，大家上午好！感謝國家醫保局的邀請，很高興參加今天的按病種付費分組方案3.0版調整情況介紹活動。

按病種付費分組方案調整工作，是深化醫保支付方式改革的重要任務，也是推動“三醫”協同發展和治理的具體實踐。國家衛生健康委醫院管理研究所主要開展了三方面工作。一是成立工作專班。充實人員配備，建立工作臺賬，明確職責分工，做好工作協調、信息傳達、業務研究等。二是推薦技術指導組和臨床論證專家。會同中華醫學會、中華口腔醫學會在行業內遴選、推薦專業基礎扎實、實踐經驗豐富、工作能力突出的專家，涵蓋醫保、病案、統計信息、衛生經濟、醫院管理以及30余個臨床專業。三是建立工作機制。加強統籌協調與多方聯動，確保銜接順暢、配合高效；嚴肅專家工作紀律，推動履職盡責。

臨床論證是分組方案調整的重點環節，臨床專家發揮著專業把關的關鍵作用。參與論證的臨床專家有三個突出特點。一是權威性高。中華醫學會和中華口腔醫學會各專業分會主任、副主任委員及常委占比超過50%，同時吸納了優秀青年專家的參與。專家專業素養深厚、熟悉醫保政策，為高質量論證提供了有力保障。二是代表性強。專家來源廣泛，分布均衡，覆蓋不同的區域和機構類型。三是準備充分。專家論證前深入調研，廣泛征集意見，論證過程中盡職盡責，充分發表意見，圓滿完成任務。

下一步，我們重點做好三方面工作。一是推進后續工作。配合做好數據驗證、第二輪臨床論證、細分組和編碼規范調整等。二是強化技術支撐。圍繞臨床反映較多的編碼協同、特例單議等關鍵配套技術，系統研究相關政策和技術方案。三是加強應用研究。推動分組方案迭代優化，提升醫保基金使用效益，讓廣大醫務工作者的技術價值與辛勤付出得到更加公平、合理的體現，更好保障人民健康。

最后，感謝國家衛生健康委和國家醫保局有關司局的信任與支持，感謝技術指導組和各專業學會、各位專家在3.0版分組方案調整中付出的辛勤努力，感謝各位媒體朋友的關注。

謝謝大家！

國家醫保局醫藥管理司支付處處長鄧盼：

感謝甘戈所長。接下來，進入活動第二項議程：請技術指導組介紹前期已開展的工作情況。首先，請DRG技術指導組組長顏冰同志介紹。

DRG技術指導組組長顏冰：

非常榮幸與大家分享DRG付費3.0版分組方案階段性工作進展。截至目前，數據清洗質控、意見整理分析、第一輪臨床論證等關鍵環節已順利完成。下面，我將從四個方面，向大家介紹工作情況。

一、筑牢基礎，高標準完成前期準備工作

3.0版分組方案的升級，不是對2.0版的簡單修補，而是一次順應臨床發展、技術進步與群眾期盼的系統性優化。

（一）制度先行，確保分組升級工作規范化

根據國家醫保局的統一部署，我們研究制定了技術指導組工作辦法（試行）、分組方案意見和建議處理辦法、數據驗證成組參考標準及臨床論證工作機制等制度。這一系列制度為3.0版分組方案的升級提供了堅實的制度保障。

（二）集思廣益，匯聚多方專業意見

截至去年11月底，共匯總到2萬余條意見建議。我們組織了42名來自臨床、醫保、編碼、統計、醫院管理等領域的專家，逐條對意見建議進行分析，形成有效意見16553條。

其中，涉及MDC、ADRG和不入組規則相關有效意見共計7352條，組成了待臨床論證意見。意見共涉及25個MDC大類，124個ADRG核心病組，其中包括162條架構和入組規則意見，以及11141條編碼意見。

（三）數據支撐，夯實科學分組根基

依托國家醫保信息平臺，對2022年1月1日至2025年8月31日期間的全國醫保結算清算數據進行了系統性清洗、質控，構建了兩大標準化數據樣本庫：一個是涵蓋全國31個省份及新疆生產建設兵團的大數據樣本庫；另一個是精選直轄市、計劃單列市、省會城市和GDP萬億城市的病例樣本庫，這些地區的醫療服務水平、技術發展程度具有代表性，主要用于臨床論證過程中的成組參考標準數據驗證。

二、論證引領，錨定臨床核心共識

在衛生健康部門的大力支持下，依托中華醫學會、中華口腔醫學會，共推薦168名臨床專家，其中主任委員（含前任主任委員、候任主任委員）34人、副主任委員33人，部分專業（如泌尿外科）參與論證的專家均為副主委以上委員，從源頭上確保了臨床論證的權威性和專業性。

（一）明確論證原則，把握核心導向

在論證工作啟動前，我們明確了“遵循臨床與數據相結合，臨床論證為主，統計分析為輔”的核心原則，對問題反饋組整理的意見建議，以及臨床專家在論證階段新提出的意見建議進行系統性論證。

（二）細化論證安排，分階段穩步推進

結合3.0版分組方案升級的工作要求，我們將臨床論證分為兩個階段。第一階段重點對前期梳理的7352條待論證意見，按學科專業進行集中討論；第二階段針對第一階段未達成一致的意見，組織相關專業專家進行研討。目前，第一階段論證已順利完成，第二階段論證的籌備工作正在有序推進。

（三）充分論證交流，凝聚臨床共識

為保障第一階段論證工作順利開展，我們召開臨床論證培訓會，由醫保專家、編碼專家、聯絡員共同組成的臨床論證工作組，在正式論證前分專業召開了33場準備會，就論證內容進行逐條梳理，統一共識，有效提升了論證的質量與效率。

三、亮點突出，論證取得階段性成果

從第一輪臨床論證整體結果看，大部分意見達成了共識，ADRG分組規則同意意見占比超七成，部分意見因專家在會上提出新的分組規則，需進一步開展數據測算后再確定，部分待定意見主要涉及多學科交叉領域，需進一步征求相關專業專家的意見后再統籌確定。本次論證新增意見中，涉及ADRG架構建議34條，ADRG內涵建議1030條。新增ICD編碼和修改編碼名稱等相關建議34條，其他細分組層面等相關意見8條。

1.腫瘤方面。關于細化聯合治療的相關分組，如“化療聯合其他治療”的意見，經過腫瘤專業臨床論證，同意增加，同時提出增加放射治療與其他治療聯合、介入與其他治療聯合，進一步增加了腫瘤治療分組的廣度。

2.重癥相關疾病方面。關于“新增重癥專業的ADRG組，有創呼吸機使用＞96小時組伴CRRT（血透）組”的意見，經過呼吸內科、重癥醫學科及腎內科論證，同意增加分組，并對入組邏輯優化，調整為在主要手術填寫有創呼吸機使用＞96小時方可入組。

3.疼痛相關疾病方面。經過疼痛科、神經外科及骨科臨床論證，同意在MDCB和MDCX兩個大類下增加疼痛治療操作組，但部分ADRG內涵還需在第二輪開展學科間聯合論證。

4.康復相關疾病方面。同意在神經、呼吸、循環、肌肉骨骼系統四個疾病大類中，各增加一個康復專業的ADRG組，充分體現康復在現代醫療體系中的積極作用。

5.兒童相關疾病方面。針對單獨設立兒童病組的建議，專家考慮到兒童住院費用普遍整體低于同病組成人費用水平，為更好支持兒科事業發展，不單獨設立兒童病組，后續可由各地結合實際情況，在細分組層面統籌考慮年齡因素的影響。

6.聯合手術方面。心血管內科、婦科、普外科臨床論證，均同意新增聯合手術的ADRG分組。

四、穩步推進，下一步工作安排

下一步，將啟動第二階段臨床論證，并在臨床論證成果的基礎上，通過統計分析對ADRG進行細分，為最終形成科學、規范的DRG3.0版分組方案奠定堅實基礎。

謝謝大家！

國家醫保局醫藥管理司支付處處長鄧盼：

感謝顏冰組長的介紹。下面，請DIP技術指導組組長應亞珍同志介紹DIP論證情況。

DIP技術指導組組長應亞珍：

下面，我代表DIP 技術指導組給大家介紹按病種分值付費（DIP）分組方案3.0版調整相關情況。

DIP是區域點數法總額預算和按病種分值付費的簡稱，是醫保對定點醫療機構進行住院費用結算的一種方法。它是利用大數據優勢建立的醫保支付管理體系，包含區域總額預算、病種組合、支付標準、費用結算和監管考核等一系列技術方法。在理論體系、成組策略等方面具有顯著特征和優勢，是中國原創的、具有中國特色、時代特征的醫保支付方式。

前期的研究工作包括：數據收集與質控，對2022年-2025年全國各地醫保住院結算清單數據、收集來的各方提出的涉及DIP的1.2萬條意見建議中與DIP分組相關的部分逐一研究；開展多場次的核心專家集中專題研究、全病種數據系統分析、典型病種分析對比、病案專家反復核驗、醫保部門核心專家參與研討、吸納地方實踐（上海、廣州、廈門、中山、連云港）等。形成3.0版分組規則，進行預分組后提交臨床論證。

DIP3.0版分組規則，繼續發揮DIP特色優勢，基于近年真實結算清單數據，保持原有“主要診斷+主要操作（+相關手術操作）”基本規則不變，占病種總數80%左右的病種將按這一基本規則直接自動聚類成組。同時，優化分組流程，按照“該粗則粗、該細則細”的總體要求，探索DRG與DIP融合的目標任務，研究吸納DRG分組中排除列表、先期分組等做法，優化分組規則，包括對診斷和操作的“合并、細分、輔助”。“該粗則粗”，就是對相關手操和診斷進行合并成組；“該細則細”，則是臨床實際對部分情況按更加細化的診斷進行分組，或結合個體特征作為輔助因素進行組別細化，具體來說包括四個方面：一是手操并項，即將同期住院且符合臨床診療規范的相關聯手術病種，或同類疾病中臨床治療方式相同且資源消耗接近的手術操作進行合并。二是診斷并項，即對手術操作并項路徑相似、資源消耗相同或相近的部分診斷進行合并。三是診斷細分，即對于少數因輕重程度導致資源消耗差異顯著的病種，通過精準拆分提升分組的顆粒度與適配性。四是按輔助因素分組，對基于疾病編碼填報規則，部分病種的主診斷不能完全反映患者疾病或診療技術的醫療資源消耗情況，按其他診斷或相關因素（如年齡、并發癥、嚴重程度等）進行分組。

為確保DIP3.0版分組的科學性、合理性，2026年3月組織開展臨床論證工作，重點圍繞3.0版分組優化規則所涉病種和前期收集的各方意見建議，完成普通外科、骨科、新生兒科等25個臨床專業的論證。參與臨床論證的97名專家由衛生健康部門協調中華醫學會、中華口腔醫學會推薦產生，為DIP3.0分組結果的科學性、權威性提供了堅實保障。

結合前期收集的各方意見建議，論證過程涉及1271病種，最終形成四類意見：完全同意的916個、同意并優化的76個、基本同意的117個，不同意的162個，接近90%的論證病種獲得臨床專家的高度認可。不同意的主要集中在病種的合并上面。

臨床論證會結束后，技術指導組通過大數據繼續深度挖掘病組的診療規律與資源消耗數據、資深專家深入訪談、現場調研等方式，對專家論證的結果進行了深度分析。目前初步結果，絕大多數的臨床論證意見將會吸納到后期的具體分組中。

目前，DIP3.0 調整工作已取得階段性成果。我們將扎實開展DIP3.0版分組調整的病種數據分析、臨床專家咨詢、現場調研、部分地區模擬分組、結果核對等工作，充分吸納各方提出的意見建議持續打磨完善DIP3.0版分組方案，讓分組規則更貼合臨床實際、更適配醫療服務發展需求。

最后，再次感謝各位的關心和支持！

國家醫保局醫藥管理司支付處處長鄧盼：

感謝應亞珍組長的介紹。接下來，進入活動第三項議程：請臨床專家介紹第一階段臨床論證情況。下面有請中國醫學科學院北京協和醫院感染內科主任李太生介紹。

中國醫學科學院北京協和醫院感染內科主任李太生：

尊敬的各位領導、同仁，大家上午好！我是中國醫學科學院北京協和醫院感染內科主任李太生，是這次DRG3.0感染疾病科專業組臨床論證專家組組長。對感染的論證，主要包括以下內容：

（一）MDCY入組邏輯調整

專家論證認為HIV感染性疾病及相關操作的MDC入組邏輯由原來的“主要診斷及其他診斷包含艾滋病”修改為“主要診斷為艾滋病”，主要考慮如艾滋病人患冠心病需要搭橋，不是主要治療艾滋病，建議按照主要診斷進入相應MDC。

（二）ADRG架構拆分3個ADRG組

1.呼吸系統結核（耐藥）組與（非耐藥）組進行拆分：耐藥和非耐藥治療差別非常大，專家建議拆分。

2.百日咳及急性支氣管炎組進行拆分：專家討論認為兩組疾病診療存在差異性，且數據驗證達到成組標準，可以成組。

3.非結核分枝桿菌肺病和其他感染性或寄生蟲性疾病進行拆分：非結核分枝桿菌可以是全身，發病率不低，治療比較復雜，與普通的其他感染不同，建議單獨成組。

感染性疾病科相關ADRG組內涵調整建議共4條，均為腹膜透析相關感染診斷，專家同意由“手術后及創傷后感染”組調整到“腎及泌尿系統其他疾病”組。

最后感染相應的病種發布以醫保局發布為準。

國家醫保局醫藥管理司支付處處長鄧盼：

感謝李太生主任。下面有請中國醫學科學院腫瘤醫院胸外科副主任譚鋒維介紹。

中國醫學科學院腫瘤醫院胸外科副主任譚鋒維：

尊敬的各位領導、同仁，大家上午好！我是中國醫學科學院腫瘤醫院胸外科負責人譚鋒維，是這次DIP3.0胸外科專業組臨床論證專家組組長。

從胸外科專業組的情況看，本次論證主要針對本專業的36個病組調整進行了論證，其中涉及診斷并項2組，手操并項36組（與診斷并項有重合）。經論證，專家組對調整后的分組完全同意的27組，同意并優化的2組，基本同意的2組，不同意的5組，同意調整的比例超過了80%。

接下來，我以兩個例子簡要介紹下胸外科專業組論證的核心內容：

一是診斷并項。即對手術操作路徑相似、資源消耗相同或相近的部分診斷進行歸并，從按亞目分組改為按類目分組，提高分組準確性和穩定性。這個在診斷中體現得很明顯。

以支氣管和肺惡性腫瘤（C34）為例，按亞目分組的情況下，治療方法類似，手術操作也類似，僅因為解剖位置不同的主支氣管、上葉、中葉、下葉的支氣管和肺惡性腫瘤各自成組。但是，由于肺癌較多發生在肺上葉，較少發生在肺下葉，按亞目分組時就有可能進入不同的組別，發生在肺下葉的，可能進入綜合病種組，發生在肺上葉的，行類似的手術會進入核心組。3.0版本時，針對這種情況，我們進行了診斷并項的優化，對于不同部位的支氣管和肺惡性腫瘤，如果手術操作路徑相似、資源消耗相同或相近，通過診斷并項，這些病例都將進入同一組別，更符合臨床實際。

二是手操并項。即對同期住院且符合臨床診療規范的相關聯手術病種，或同類疾病中臨床治療方式相同且資源消耗接近的手術操作進行合并。這一優化規則，在胸外科尤為貼近臨床實際。

還是以支氣管和肺惡性腫瘤的手術操作為例，因為惡性腫瘤中肺癌的病人量是最多的，如胸腔鏡下肺部分切除術、胸腔鏡下肺楔形切除術、胸腔鏡下肺病損切除術和胸腔鏡下肺葉部分切除術，這四個手術操作適應癥、技術難度、風險等級、操作路徑上相似，資源消耗也相近。在論證中，所有專家同意對這4個項目進行并項，在滿足臨床實際診療需要的同時提高了分組效率。

國家醫保局醫藥管理司支付處處長鄧盼：

感謝譚鋒維主任。下面有請陜西省眼科醫院院長嚴宏介紹。

陜西省眼科醫院院長嚴宏：

尊敬的各位領導、各位同仁，受姚克組長委托，很榮幸代表眼科專業分組向大家介紹本次DRG3.0版臨床論證中眼科專科組的論證情況。

本次眼科3.0版臨床論證主要圍繞涉及玻璃體、視網膜、脈絡膜、晶狀體和眼眶等部位的手術/操作ADRG組展開研討，共涉及5項ADRG架構調整建議，其中包含拆分ADRG組建議3項，新增ADRG組建議1項，ADRG入組邏輯修改建議1項。專家結合病例數據、臨床實際診療場景，重點分析各組手術的必要性、合理性及可能存在的醫療風險，對建議逐一研判，最終采納4項相關建議，未采納1項建議，具體如下：

第一，拆分ADRG組建議。一是同意將玻璃體、視網膜、脈絡膜手術組拆分為“玻璃體視網膜脈絡膜聯合手術”和“玻璃體視網膜脈絡膜其他手術”。二是從晶狀體手術的技術難度方面考慮，同意將“復雜白內障手術”單獨成組。對于“雙側晶狀體手術”的分組建議，專家綜合數據情況與臨床實際應用，暫不同意成組。三是同意將“眼眶手術”拆分為“眶骨骨折手術”和“眼眶其他手術”。

第二，新增ADRG建議。視網膜中央動脈阻塞介入溶栓治療相關手術組（MDCC），專家綜合數據情況與臨床實際應用，病例數遠達不到成組標準，從臨床發病看數量還是比較少的，所以未同意“視網膜中央動脈阻塞介入溶栓治療”單獨成組，今后可持續關注該類手術的開展情況，在未來進行適當調整。

第三，ADRG入組邏輯修改。分組方案中“玻璃體、視網膜、脈絡膜聯合晶狀體手術”的入組邏輯涉及玻璃體手術組的內涵，現“玻璃體、視網膜、脈絡膜手術”進行了拆分調整，故聯合手術組的內涵也需做相應修改。

謝謝大家！

國家醫保局醫藥管理司支付處處長鄧盼：

感謝嚴宏院長。下面有請北京大學第一醫院兒童醫學中心副主任侯新琳介紹。

北京大學第一醫院兒童醫學中心副主任侯新琳：

尊敬的各位領導、各位專家、同仁們，非常榮幸能代表新生兒科專家組，向大家介紹臨床論證中新生兒專業的論證情況。本次新生兒科論證專家組由 7名專家組成，覆蓋了華北、華中、華東、華南等地區，能代表不同區域的臨床診療情況。

會前，DIP 技術指導組的工作組給我們提供了詳細的培訓材料、數據清單，讓我們對分組調整的背景、數據基礎都摸得很透；會上，醫保、病案、數據分析專家全程提供技術支持，但不參與意見發表，我們7名臨床專家可以完全基于臨床實際充分研討、各抒己見，經過2個小時的集中討論，對13條調整意見逐條審核、確認，最終形成了統一的論證意見。

（一）先期分組方面

主要針對出生體重偏低、醫療資源消耗差異大的新生兒病例設立的，以“主要診斷 + 天齡 < 29 天 + 出生體重” 為分組條件，按照體重分別從超低出生體重兒（<1000 克）、極低出生體重兒（1000-1499克）、較低出生體重兒（1500-1999克）、低出生體重兒（2000-2499克），細分 4 組。根據歷史數據，4個組的次均費用梯度特別明顯，從1.1萬到7萬，組間差異顯著，組內的變異系數也控制在合理范圍內，說明按出生體重分組的科學性是經得起數據驗證的；從手操并項來看，所有并項的組別，并項前后的次均費用變化幅度都在15%以內，而且并項后病例數顯著增加，分組的穩定性也提升了，不會因為過度細分導致支付碎片化，這也符合我們臨床診療的實際情況。

（二）手術操作并項方面

總共9條，分兩類情況：一類是無創通氣相關的并項，像低出生體重相關病人、新生兒呼吸窘迫綜合征這些診斷，會有不同的無創通氣方式，這次都做了組合并項；另一類是新生兒常見的壞死性小腸結腸炎的手術并項，把回腸部分切除術、同時呼吸機治療合并成組，這類病例資源消耗較高，是新生兒重癥救治的典型，合并后能更貼合臨床的完整治療過程。

在論證過程中，我們專家組結合日常的臨床救治經驗，也提出了幾條具體的優化建議：比如建議在超低出生體重兒組（<1000克）里增加出生體重<750 克的亞組，比750-999克的患兒救治難度更大、并發癥發生率更高，資源消耗也大，把他們細分出來，能實現更精準的支付匹配。

新生兒科是醫保支付方式改革里比較特殊的專業，孩子特別小，但病情的輕重跨度極大，資源消耗的差異也非常明顯，對分組精準度的要求特別高。這次DIP3.0 版對新生兒科的分組調整，通過先期分組的細化、手術操作的科學并項，又充分吸納了我們臨床專家的意見，讓分組方案更貼合新生兒科的臨床診療實際，也能更好地匹配醫療資源消耗。

謝謝大家！

國家醫保局醫藥管理司支付處處長鄧盼：

感謝侯新琳主任。下面有請首都醫科大學附屬北京積水潭醫院副院長吳新寶介紹。

首都醫科大學附屬北京積水潭醫院副院長吳新寶：

尊敬的各位領導、同仁，大家上午好！我是首都醫科大學附屬北京積水潭醫院副院長、創傷骨科主任醫師，非常榮幸能夠參加到1月份DRG和3月份DIP的骨科臨床論證工作。下面我代表骨科臨床專家組向大家介紹DRG/DIP3.0版臨床論證中骨科的論證情況。

關于DRG骨科臨床論證情況。本次骨科DRG臨床論證，主要圍繞涉及四肢、關節、脊柱等部位的手術或操作ADRG組展開研討，共涉及10項關于ADRG組架構的調整建議和181條ADRG內涵調整建議，具體如下：

一是肢體相關手術組意見

1.建議將股骨手術同時伴下腔濾器置入的病例單獨成組。專家同意，并且建議擴展為股骨、骨盆和下肢手術，新增“伴下腔濾器置入的骨盆和下肢手術組”。

2.建議將肢體再植手術從下肢骨手術組中單獨拆分出來。專家也同意單獨成組，基本是工傷/交通事故。

3.建議將指/趾再植手術從手外科手術組中單獨拆分出來。末端再植與手外科區分比較大，專家同意該意見。

4.建議將肋骨手術從骨骼肌肉系統的其他手術組中單獨拆分出來。經專家充分討論，不同意單獨分組，因為臨床上大部分肋骨是多發傷的肋骨，單獨的肋骨骨傷很少手術住院治療。

5.建議將MDCK中因糖尿病足進行的下肢截斷手術從內分泌營養代謝的其他手術組中拆分出來。由于糖尿病發病率高，糖尿病足導致截肢的病例也多，專家同意增加。

二是脊柱和關節相關手術組意見

1.建議將脊柱相關內鏡手術從脊柱手術組中單獨分出來。專家論證通過。

2.建議將雙側、多部位關節置換術從原有的關節置換術組中單獨分出來。專家同意。目前雙側置換需求越來越多，對患者和臨床都非常有意義。

三是骨腫瘤手術組意見

骨腫瘤手術組核心建議為優化原2.0方案中骨與軟組織腫瘤手術組的分組設置。臨床專家通過梳理，明確了相關手術的內涵，將該組在MDCI分組順序上予以提前，并依據技術難度和手術類型，將其細分為“骨腫瘤重建手術”和“骨腫瘤其他手術”，更精準地體現了骨腫瘤手術的技術含量和臨床價值。

四是其他骨科相關ADRG組架構意見

1.新成立骨骼肌肉系統康復治療組，專家論證同意。

2.對于骨科固定裝置去除/修正術中的脊柱固定裝置相關手術，專家經過討論，認為對于脊柱固定裝置相關手術，從資源消耗和臨床實際都更符合脊柱手術的內涵，因此采納調整內涵的建議，將脊柱內固定裝置相關手術調整到脊柱手術組中。

最后，對骨科相關ADRG組內涵調整建議：專家根據具體ICD編碼的調整原因和相關ADRG組內涵，結合該手術或診斷在臨床實際中的應用，對181條內涵編碼逐一討論決定是否應該調整。最終同意128條，不同意53條。不同意的原因總體為該內涵與骨科相關ADRG組內涵不符。

關于DIP骨科臨床論證情況。骨科DIP臨床論證的核心聚焦219個病種調整的調整優化，這些病組均圍繞手操并項、診斷并項的分組規則展開。論證過程中，同意和同意并優化的病種有209種，占比超過95%。主要集中在以下三個方面：

一是手操并項。臨床論證中，DIP技術指導組將同期住院且符合臨床診療規范的相關聯手術病種，或同類疾病中臨床治療方式相似且資源消耗接近的手術操作進行合并，讓我們從臨床角度看是否符合臨床實際。

以膝關節病（M17）為例，臨床中膝關節單髁表面置換術、膝關節髕股表面置換術、膝關節雙間室置換術、部分膝關節置換術等術式都屬于部分膝關節置換術，均以“改善關節功能、緩解疼痛”為核心目標，診療路徑高度統一。此次論證將這些術式進行并項，覆蓋全國61.5萬余病例，歷史次均費用在2.7萬-3.1萬之間，資源消耗差異為14.8%，符合同類疾病中臨床治療方式相同且資源消耗相近的并項規則。通過這一調整，不僅減少了冗余病種，更讓分組精準貼合骨科臨床治療實際。

二是診斷并項。對手術操作并項路徑相似、資源消耗相同或相近的部分診斷進行歸并，做到“該粗則粗”。

同樣以膝關節病（M17)的治療為例，該三位編碼下包含各種病因造成的膝關節病，例如創傷后膝關節病、退行性膝關節病等，但不管是哪一種病因造成的膝關節病，其治療方式均相同，都可通過關節腔注射、關節半月板手術、關節置換等手術方式治療，因此論證專家組一致同意將其在3位碼下合并分組。從資源消耗來看，歷史次均費用在2.8萬-3.3萬之間，消耗差異可控。通過這樣的調整，既簡化了分組體系，又不影響臨床診療的精準識別與支付核算。

三是充分兼顧醫學發展和新技術應用需求。骨科診療具有“技術迭代快、資源消耗差異大”等顯著特點，機器人輔助骨科手術的普及應用，標志著骨科診療邁向精準化、微創化、智能化的新階段。該技術通過三維可視化導航、毫米級精準定位，能顯著減少術中出血、縮短手術時間、降低術后并發癥發生率，目前已在大型醫院廣泛應用于關節置換、骨折復位、脊柱融合等核心場景，成為提升診療質量的重要手段。

為適配這一技術發展趨勢，本次論證的病種中專門新增“17.4100 開放性機器人援助操作”專屬編碼，并重點在臨床需求集中的“M17膝關節病”“S32腰椎和骨盆骨折”“S72.0股骨頸骨折”等病種中設立對應分組。

謝謝大家！

國家醫保局醫藥管理司支付處處長鄧盼：

現在我們進入提問環節，請現場參加人員圍繞分組情況進行提問交流，每個問題的發言時間控制在5分鐘以內。

提問：

經皮肺病損微波消融術是一項新技術，很有特點，適用于因高齡、心肺功能差、合并癥多無法耐受手術的早期肺癌患者，或多發性肺轉移瘤患者，其通過熱效應直接滅活腫瘤細胞，達到局部根治的效果。相較于外科手術，該術式具有創傷極微、治療時間短、恢復迅速、可重復治療且能最大限度保留健康肺組織的顯著優勢。能否請譚鋒維主任簡要介紹一下這個新技術的臨床應用？此次DIP3.0的臨床論證中，是否將這一臨床新進展納入了考量范圍？

中國醫學科學院腫瘤醫院胸外科副主任譚鋒維：

非常感謝您的提問。對于新技術的應用，我們在3.0中也有很好的體現。首先我介紹一下經皮肺病損微波消融術，經皮的肺部腫瘤微波消融，是消融針在CT引導下精確地插入腫瘤病灶當中，利用微波熱效應來不可逆地殺傷殺死腫瘤細胞，屬于局部的微創治療的一種。對早期腫瘤治療，屬于外科手術的補充，另外對高齡/合并嚴重的心臟病等合并癥耐受不了腫瘤手術的患者，能保留更多肺功能。另外對多發的腫瘤、轉移瘤，也可以應用。

DIP分組對新技術有很好的包容，病例數據積累到符合分組要求的時候，如果符合DIP分組規則，臨床論證也通過，則增加分組，將新技術應用病種納入DIP支付。您提到的這個技術，符合上述要求，病例積累上達到了一定的數量，這次經過論證后，同意增加“經皮肺病損微波消融術”病組。同時，還考慮到了診斷和手操并項的問題。對不同部位的肺癌患者開展的微波消融，適應癥/資源消耗是差不多的，都進入這一病組。由于微波消融與射頻消融只是治療方式不同，但是消耗差不多，所以對這兩種消融也進行了合并。相信通過不斷的調整，一些新技術會納入DIP分組，老百姓最終受益。

提問：

目前，在DRG 2.0版分組方案中，呼吸系統結核僅有一個ADRG組，非耐藥結核與耐藥結核被納入同一個組進行管理。但耐藥結核在臨床上具有顯著的特殊性，請教李太生主任臨床治療有什么不同，費用差多少？DRG付費對感染科有什么影響？

中國醫學科學院北京協和醫院感染內科主任李太生：

非常感謝國家醫保局，在臨床論證過程中提供了大量的數據材料，有些意見數據支持，有些不支持，但最終是否成組的決定權在于專家，充分尊重臨床意見。耐藥和不耐藥結核在診斷治療上的難度有很大不同。普通結核治療較容易，但是耐藥結核療程長，治療費用高。DRG是為了醫保更科學的支付保證，所以3.0版分組方案中就提出來要不要分開，經過專家討論，認為分開是很有必要的。最后還有點感觸，醫保體現國家醫療制度的公平。作為感染專家，能夠參與3.0版本的制定，感覺非常驕傲，把之前幾十年的臨床經驗也在本次分組中體現出來，很榮幸。

謝謝大家！

提問：

請問吳新寶院長，在骨科臨床診療中，對于身體狀況良好、年齡可承受、無嚴重合并癥的患者，現在主要采用一次住院同期做兩次手術的診療模式，這次專家論證也同意設置雙側關節置換手術組，但肩、肘、髖、膝的技術難度和資源消耗差別很大，在DIP3.0 的臨床論證中，是否針對這一臨床常用診療方式進行了專項考量？

首都醫科大學附屬北京積水潭醫院副院長吳新寶：

肩、肘很少同時發病，同時發病集中的是髖和膝，因此重點討論的是髖和膝。同時完成雙側手術的核心優點主要有三點：一是診療效率更高，一次住院完成雙側修復，避免患者分兩次手術導致的重復入院、重復麻醉和重復康復，整體治療周期相較于兩次單側手術大幅縮短；二是患者獲益更顯著，減少二次手術的創傷與痛苦，降低感染、血栓等并發癥疊加風險，幫助患者更快恢復雙側關節同步功能；三是醫療資源利用更合理，避免重復占用病床、手術間等資源，降低整體診療成本，符合高效醫療服務趨勢。

此次臨床論證中，考慮單獨設立雙側手術分組，髖關節病（M16）、膝關節病（M17）、其他的骨壞死（M87）等核心病種中，明確區分單側與雙側置換術，避免“一刀切”分組。比如，針對骨壞死（M87）患者，已經單獨設立“雙側全髖關節置換術”“雙側人工雙動股骨頭置換術”等分組。這一調整既保障了醫療機構開展復雜手術的合理收益，又充分契合臨床診療需求，讓分組方案更科學、更貼合實際，最終惠及廣大患者。

提問：

專家好，我是北京兒童醫院那春霞，非常激動，這次的活動讓我們感受到了對于兒童特別是新生兒的高度關注。現在超低體重兒以及極低體重兒的患者是越來越多的，并且因為胎齡、出生體重不同，以及可能合并一些其他疾病，在臨床的診療、資源消耗上面都是非常突出的。剛才也提到了在DIP3.0的版本當中，這些方面是有一定調整的，想請侯新琳主任再詳細的給我們介紹或者是解讀一下極低出生體重兒在這次版本調整當中的一些具體內容。

北京大學第一醫院兒童醫學中心副主任侯新琳：

新生兒科，孩子因出生胎齡、體重，以及住院期間的并發癥，存在比較大的差異。比如以超早產兒（出生體重＜1000g）為例，救治難度非常大、資源消耗也比較高，核心表現為“三高一長”：一是并發癥高，這類患兒幾乎都有呼吸窘迫等呼吸問題，以及動脈導管未閉、感染、喂養不耐受等各種臟器并發癥都是高發，需多維度進行綜合治療；二是對技術依賴高，不管是無創還是有創的呼吸機輔助通氣都是核心操作，需專用高端設備，以及新生兒科、呼吸治療、營養等多學科的協作；三是資源消耗高，出生體重＜1000g的超早產兒次均費用約7萬元，是2000-2499g患兒的6倍。一長是住院時間長，平均住院35-60天，出院后還需長期隨訪。

此次 DIP3.0 分組充分結合臨床特征，為該群體構建了 “分層+對癥”的論證體系。首先按“體重+天齡”設立4個先期分組，將出生體重＜2500g、入院天齡＜29天的新生兒，按體重劃分為＜1000g超早產兒、1000-1499g極低出生體重兒、1500-1999g較低出生體重兒、2000-2499g低出生體重兒四層，貼合新生兒早期救治規律；其次是對癥，核心診療操作是呼吸機輔助通氣，基本覆蓋90%以上超早產兒治療場景；同時建立科學費用梯度，次均費用隨體重降低逐步升高，與臨床資源消耗匹配。

總體而言，DIP3.0分組方案尊重新生兒學科臨床規律，以先分層分組，再核心操作綁定來實現精準付費，既保障超早產兒規范救治，又能引導優質資源向危重新生兒領域傾斜，最終實現醫保基金、醫療機構、新生兒健康的三方共贏。同時，臨床也有一點期待，建議方案實際運行中，關注超早產兒多系統并發癥疊加情況，適時將其納入分值調整因素，讓分組更貼合臨床實際。

提問：

我是四川大學華西醫院醫保辦馮海歡。在眼科臨床實際中，晶狀體手術一年超過1萬臺，常規的超聲乳化聯合人工晶體植入術，與涉及囊膜張力環植入、人工晶體懸吊、晶體脫位修復等復雜術式相比，在手術時長、操作復雜性及并發癥風險等方面均有顯著區別。想具體請教嚴宏院長，本次DRG3.0調整是否會考慮根據手術難度對白內障手術進行更細致的分組，以提升組內同質性？

陜西省眼科醫院院長嚴宏：

晶狀體手術難易程度差別很大，普通的白內障手術一上午能做很多臺。但如果碰到復雜的，比如高度近視、外傷等復雜手術，跟3分鐘的手術合在一組里，是很不合理的。所以這次DRG3.0方案提出把“復雜白內障手術”單獨拿出來成組，與其他晶狀體手術組分開，是非常貼合臨床實際情況的。

國家醫保局醫藥管理司支付處處長鄧盼：

由于時間關系，今天的提問交流環節就到這里。感謝各位嘉賓的精彩發言，也感謝各位朋友的熱情參與。相信今天的活動讓大家對按病種付費分組方案3.0版的調整工作有了更全面、更深入的了解。醫保支付方式改革是一項系統工程，離不開各位同仁的大力關心與支持。未來，我們將繼續堅持以人民健康為中心，不斷完善政策，提升基金使用效率，促進醫療服務質量提升。下一步，我們將按照工作安排，開展下一階段臨床論證、數據驗證、最終分組調整結果發布等工作。今天的按病種付費分組方案3.0版調整情況介紹活動就到這里，感謝大家！

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