深化醫(yī)保改革 強化基金監(jiān)管 濱州市醫(yī)保局筑牢群眾“看病錢”安全防線

齊魯網(wǎng)·閃電新聞3月23日訊 3月23日，濱州市政府新聞辦舉行“奮力推動品質(zhì)濱州建設(shè)成效全面躍升——亮目標”主題系列新聞發(fā)布會濱州市醫(yī)療保障局專場，邀請濱州市政協(xié)副主席、市醫(yī)保局局長孫兆泉，濱州市醫(yī)保局黨組成員、副局長，新聞發(fā)言人敬志強，濱州市醫(yī)保局黨組成員、副局長王燕，濱州市醫(yī)保局黨組成員、副局長梁健，濱州市醫(yī)保中心主任孫東華，圍繞醫(yī)保基金運行、體制改革、便民服務(wù)、監(jiān)管檢查等方面有關(guān)情況進行介紹，并回答記者提問。

孫兆泉介紹，2026年是 “十五五”規(guī)劃的開局之年，市醫(yī)保局將緊緊圍繞全市“1+1388”工作格局，扎實開展“規(guī)劃引領(lǐng)年行動”，推動規(guī)范化、制度化、正規(guī)化管理，持續(xù)賦能人民健康、經(jīng)濟發(fā)展和科技進步，大力支持醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)和醫(yī)療行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，探索濱州經(jīng)驗，貢獻醫(yī)保力量，切實增強人民群眾的獲得感，確保“十五五”穩(wěn)起步、基礎(chǔ)牢。為實現(xiàn)全年目標，要在八個方面全力以赴。

聚焦資源規(guī)劃，在強化基金運行上全力以赴

增強基金預(yù)算剛性約束。綜合考慮參保擴面、待遇政策調(diào)整、醫(yī)療費用增長等因素，提高基金預(yù)算編制精細度，堅決杜絕編制赤字預(yù)算。會同財政部門完善工作機制，推動地方財政配套資金及時足額到位。深入推進業(yè)務(wù)財務(wù)一體化，優(yōu)化醫(yī)銀直連功能模塊，實現(xiàn)資金發(fā)放、會計核算、記賬對賬等全流程自動完成。完善基金運行監(jiān)測機制。在做好醫(yī)保基金收支和結(jié)余日常監(jiān)測的基礎(chǔ)上，逐步將醫(yī)保支付比例、就醫(yī)人次、住院率、醫(yī)療費用、定點醫(yī)藥機構(gòu)數(shù)量等指標納入常態(tài)化監(jiān)測分析范圍，深入分析基金收支波動情況、深層原因及潛在風(fēng)險，按程序采取調(diào)整待遇政策、加強基金管理等措施，及時防范化解基金赤字風(fēng)險。加強醫(yī)保定點資源規(guī)劃。依據(jù)人口規(guī)模和變化趨勢、醫(yī)保基金收支和結(jié)存狀況，制定定點醫(yī)藥機構(gòu)資源配置規(guī)劃，確保資源合理可控。

聚焦三醫(yī)協(xié)同，在深化體制改革上全力以赴

狠抓集中帶量采購改革。完善藥品和醫(yī)用耗材集中采購政策，推進國家集采、省際聯(lián)采、省級集采結(jié)果落地和協(xié)議期滿接續(xù)采購工作。扎實做好第二批全國中藥飲片聯(lián)采，力爭2026年上半年落地實施。適時推行國家談判藥直接結(jié)算。全面推進“不網(wǎng)采、不結(jié)算”，建立醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)藥品網(wǎng)上采購與醫(yī)保結(jié)算聯(lián)動管理機制，規(guī)范藥品和醫(yī)用耗材掛網(wǎng)采購管理。提升集采藥品進基層活動成效，鼓勵更多藥店、村衛(wèi)生室、民營醫(yī)院參加活動并配備更多集采藥品。狠抓醫(yī)保支付方式改革。落實國家按病種付費分組方案3.0版，優(yōu)化核心要素管理，提高分組與臨床實際契合度。按季度開展特例單議評審工作，至少每半年公開特例單議評審情況，積極推動開展線上評審。持續(xù)做好醫(yī)保數(shù)據(jù)定向發(fā)布工作，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)良性競爭，控制醫(yī)療費用不合理增長。鞏固省內(nèi)異地就醫(yī)按病種付費，推進跨省異地就醫(yī)住院費用按病種付費。嚴格執(zhí)行2025版國家醫(yī)保藥品目錄，將新增談判藥品和符合條件的競價藥品納入“雙通道”管理，支持將商保創(chuàng)新藥納入“雙通道”保障。落實全省醫(yī)療機構(gòu)制劑、中藥飲片、醫(yī)療服務(wù)項目醫(yī)保支付目錄。狠抓醫(yī)療服務(wù)價格改革。全面落實國家統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)價格項目立項指南。開展醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整評估，視情調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，進一步體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值。及時受理審核新增醫(yī)療服務(wù)價格項目，修訂可另收費的一次性材料目錄，對滿足臨床急需、優(yōu)化疾病診療方案的重大創(chuàng)新技術(shù)和產(chǎn)品實行單報快審。狠抓醫(yī)藥價格治理改革。持續(xù)應(yīng)用掛網(wǎng)藥品價格“一覽表”，全面排查處置掛網(wǎng)藥品價格風(fēng)險。開展醫(yī)用耗材價格專項治理，配合國家和省建設(shè)醫(yī)用耗材掛網(wǎng)價格“一覽表”。加強定點藥店和民營醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保藥品價格監(jiān)測，全面排查處置“陰陽價格”問題，引導(dǎo)醫(yī)保藥品價格更趨合理。

聚焦省級統(tǒng)籌，在完善制度體系上全力以赴

在職工基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌方面。落實職工醫(yī)保省級統(tǒng)籌基金調(diào)劑辦法，按照省醫(yī)保局要求完成最低繳費年限和靈活就業(yè)人員繳費費率政策統(tǒng)一。在居民基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌方面。推進居民基本醫(yī)保籌資、待遇等政策規(guī)范統(tǒng)一，為2027年執(zhí)行居民基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌實施方案做好準備。在推動醫(yī)療救助落實方面。加強與有關(guān)部門的信息共享，完善主動發(fā)現(xiàn)、動態(tài)監(jiān)測高額醫(yī)療費用支出預(yù)警機制，及時將符合條件的困難群眾納入救助范圍。支持慈善力量參與醫(yī)療救助，發(fā)揮醫(yī)保大數(shù)據(jù)優(yōu)勢，推動救助需求和慈善資源精準匹配。在促進商保銜接補充方面。積極推動商保與基本醫(yī)保差異化發(fā)展，將更多醫(yī)保目錄外的合理費用納入理賠范圍。加強濱州醫(yī)惠保投保和實施效果評估，指導(dǎo)商保機構(gòu)完善承保機制，優(yōu)化理賠方案，積極落地國家商保創(chuàng)新藥目錄。

聚焦全民覆蓋，在醫(yī)保參保擴面上全力以赴

按照國家和省醫(yī)保局的部署要求，完善工作機制，改進方式方法，確保常住人口參保率穩(wěn)定在95%以上。要進一步完善參保長效機制。在全面落實參保繳費激勵約束措施的基礎(chǔ)上，研究制定差異化繳費政策，針對新生兒、中小學(xué)生、大學(xué)生等特殊群體制定優(yōu)惠籌資政策，加大連續(xù)參保激勵力度。要進一步強化多方協(xié)同。加強與有關(guān)部門、機構(gòu)的合作，推動建立常態(tài)化的數(shù)據(jù)共享機制，全面掌握常住人口參保動態(tài)，探索自動續(xù)保扣費服務(wù)，形成參保工作合力。要進一步用好基層組織力量。充分利用醫(yī)保能力提升補助資金，購買村、社區(qū)等基層組織的參保輔助服務(wù)，推動實現(xiàn)政策宣傳、摸排統(tǒng)計、參保動員等。

聚焦一老一小，在服務(wù)中心工作上全力以赴

在助力銀發(fā)經(jīng)濟上，主動發(fā)揮長護險翹板優(yōu)勢。盡快出臺實施方案，為制度政策有序銜接過渡贏得主動。積極推進長護險提質(zhì)，發(fā)揮市銀發(fā)經(jīng)濟產(chǎn)業(yè)園作用，逐步提升長護服務(wù)項目內(nèi)涵，推進失能等級評估結(jié)果跨區(qū)域互認，指導(dǎo)長護險定點機構(gòu)科學(xué)發(fā)展。要常態(tài)化開展長期照護師培養(yǎng)培訓(xùn)和職業(yè)技能等級認定，主動爭取相關(guān)考試資質(zhì)，非醫(yī)護從業(yè)人員持長期照護師證上崗率力爭達到20%。在助力社會生育上，推進生育保險擴面提質(zhì)。進一步擴大生育保險覆蓋面，推動靈活就業(yè)人員、新業(yè)態(tài)人員參保。鞏固女職工住院分娩政策范圍內(nèi)“零自付”成效，規(guī)范生育津貼待遇標準及享受條件，對省內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)就業(yè)職工生育保險繳費連續(xù)計算。全面落實男職工已參加基本醫(yī)保的未就業(yè)配偶生育醫(yī)療費政策，適度提升居民住院分娩醫(yī)療費用保障水平。

聚焦科技賦能，在數(shù)字醫(yī)保建設(shè)上全力以赴

鞏固數(shù)據(jù)治理成果。繼續(xù)發(fā)揮“市醫(yī)保智能決策系統(tǒng)”作用，推動實現(xiàn)3.0版本升級，延伸人員、資金、業(yè)務(wù)的監(jiān)管和分析觸角，實現(xiàn)一線預(yù)警的全流程。深入推進智慧醫(yī)保建設(shè)。啟動建設(shè)“多模態(tài)分病種（專病）標準數(shù)據(jù)集”與“高質(zhì)量多病種單模態(tài)標準數(shù)據(jù)集”，推動影像、基因、臨床診療、檢驗報告、用藥記錄等數(shù)據(jù)標準化整合與治理。探索個人醫(yī)保云和參保人健康畫像。積極推進醫(yī)保影像云建設(shè)，探索“按效付費”激勵機制，推動破解“重復(fù)檢查”難題。推進電子病歷數(shù)據(jù)采集，探索將電子病歷采集情況納入定點協(xié)議管理，深化電子病歷在臨床診療、費用結(jié)算、基金監(jiān)管等業(yè)務(wù)中的應(yīng)用。全面加強藥品追溯碼應(yīng)用。推進定點醫(yī)藥機構(gòu)100%接入追溯碼系統(tǒng)，有效聯(lián)動智能監(jiān)管系統(tǒng)和業(yè)務(wù)經(jīng)辦系統(tǒng)，確保2026年全面實現(xiàn)“無碼不付”。穩(wěn)妥推進醫(yī)保云HIS建設(shè)。充分利用現(xiàn)有醫(yī)保信息平臺，統(tǒng)一規(guī)劃醫(yī)保云HIS服務(wù)能力，建立可復(fù)用的中臺和功能模塊，按照“基層先行、逐步向上”策略，擴大基層醫(yī)療機構(gòu)試點。

聚焦資源下沉，在增強醫(yī)保可及上全力以赴

依托站點建設(shè)，提升經(jīng)辦服務(wù)水平。加強醫(yī)保服務(wù)體系規(guī)范化管理，健全基層醫(yī)保工作站（點）動態(tài)運行機制。探索高頻事項“全市通辦”實施路徑，實現(xiàn)信息查詢類事項在各級醫(yī)保經(jīng)辦大廳窗口通辦。大力推行醫(yī)保信用支付，推動解決排隊繳費問題，優(yōu)化群眾就醫(yī)體驗。依托智能審核，提升結(jié)算和清算水平。積極開展DIP付費智能審核，探索推進門診慢特病、生育津貼等各類支付業(yè)務(wù)全流程智能審核，提高經(jīng)辦審核質(zhì)效。依托聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，提升異地就醫(yī)服務(wù)水平。嚴格長期備案審核，完善異地就醫(yī)結(jié)算監(jiān)測機制，根據(jù)基金狀況合理調(diào)整異地報銷政策。深化醫(yī)保錢包應(yīng)用，規(guī)范業(yè)務(wù)流程與財務(wù)管理，推動跨省轉(zhuǎn)賬全面落地。依托協(xié)議管理，提升兩定機構(gòu)管理水平。推廣協(xié)議管理數(shù)字化，主動對接開展協(xié)議管理數(shù)智化創(chuàng)新試點，開展經(jīng)辦內(nèi)控護航活動，強化履約考核全鏈條協(xié)同聯(lián)動，重點加強平時考核，將考核結(jié)果與質(zhì)保金兌付等直接掛鉤。

聚焦安全穩(wěn)定，在強化基金監(jiān)管上全力以赴

健全一個長效機制，推動專項整治常態(tài)化。進一步健全協(xié)同治理體系，落實五項協(xié)作機制，強化行紀刑銜接，增強跨部門綜合監(jiān)管效能。研究制定違法違規(guī)使用醫(yī)保基金自查自糾和監(jiān)督檢查工作指引，修訂完善定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度，健全長護險監(jiān)管政策措施。強化執(zhí)法全過程管理，嚴格行政執(zhí)法監(jiān)督，推動執(zhí)法行為規(guī)范有序、執(zhí)法文書標準統(tǒng)一。完善兩個數(shù)據(jù)庫，推動智能監(jiān)控全覆蓋。擴充優(yōu)化知識庫、規(guī)則庫“兩庫”內(nèi)容，提升智能監(jiān)管水平，爭取醫(yī)保智能監(jiān)管改革試點，實現(xiàn)事前提醒應(yīng)用更加廣泛、事中智能審核更加有效、事后數(shù)據(jù)篩查更加精準。推行“現(xiàn)場+智能”監(jiān)管稽核模式，豐富醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)模型應(yīng)用場景，拓展生物特征識別在血液透析、康復(fù)理療等重點領(lǐng)域場景監(jiān)控應(yīng)用，探索開展DIP支付方式智能監(jiān)管。整治N個領(lǐng)域，形成強大震懾作用。聚焦基金赤字風(fēng)險大、醫(yī)保支付異常、欺詐騙保投訴舉報和大數(shù)據(jù)篩查違規(guī)線索較為集中，以及自查自糾不到位、患者自費率畸高等問題突出的縣市區(qū)和機構(gòu)，組織開展“四不兩直”督導(dǎo)和專項稽核，零容忍打擊欺詐騙保，堅決守好群眾的“看病錢”“救命錢”。

閃電新聞記者 陳帥 濱州報道