按病種付費(fèi)分組方案將迎3.0版

每經(jīng)記者：張宏 每經(jīng)編輯：張益銘

3月20日，國家醫(yī)保局公布按病種付費(fèi)分組方案3.0版調(diào)整情況。

2024年7月，國家醫(yī)保局印發(fā)按病種付費(fèi)分組方案2.0版，對(duì)2020年發(fā)布的1.0版進(jìn)行調(diào)整優(yōu)化。2025年8月，國家醫(yī)保局制定《醫(yī)療保障按病種付費(fèi)管理暫行辦法》，明確病種分組方案原則上每兩年調(diào)整一次。

《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者（以下簡稱每經(jīng)記者）注意到，此次調(diào)整對(duì)部分病種進(jìn)行了合并或拆分，同時(shí)兼顧醫(yī)學(xué)發(fā)展和新技術(shù)應(yīng)用需求。為適應(yīng)機(jī)器人輔助骨科手術(shù)的普及應(yīng)用，本次論證的病種中新增“17.4100開放性機(jī)器人援助操作”專屬編碼，并重點(diǎn)在臨床需求集中的“M17膝關(guān)節(jié)病”“S32腰椎和骨盆骨折”“S72.0股骨頸骨折”等病種中設(shè)立對(duì)應(yīng)分組。

據(jù)國家醫(yī)保局最新消息，按病種付費(fèi)分組方案3.0版預(yù)計(jì)將于今年7月發(fā)布，并計(jì)劃于2027年1月正式執(zhí)行。

對(duì)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)有哪些影響？

資深醫(yī)保專家田浩伶在接受每經(jīng)記者采訪時(shí)指出，按病種付費(fèi)分組方案3.0版調(diào)整的底層邏輯是不變的，通過病種分組更加精細(xì)化（如疾病種類、治療方式和嚴(yán)重程度等），最大限度地兼顧到了醫(yī)保支付的各主要相關(guān)方，讓基金效益發(fā)揮最大化。兩年一周期調(diào)整分組，分組版本的迭代升級(jí)，既推動(dòng)政策快速落地實(shí)施，也讓醫(yī)療技術(shù)的價(jià)值在動(dòng)態(tài)調(diào)整中得到精準(zhǔn)體現(xiàn)。

她認(rèn)為，本次病組調(diào)整有幾個(gè)值得關(guān)注的方向。

第一，手術(shù)精細(xì)化分組，倒逼高值耗材與手術(shù)技術(shù)創(chuàng)新。

將單雙側(cè)/聯(lián)合手術(shù)單獨(dú)分組（如雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換、聯(lián)合肝胰切除等），避免高資源消耗病例與普通病例“一刀切”。這意味著，高值耗材企業(yè)需針對(duì)復(fù)雜手術(shù)場(chǎng)景開發(fā)更適配的產(chǎn)品，如雙側(cè)關(guān)節(jié)置換專用假體；醫(yī)院將更傾向于選擇性價(jià)比高的耗材，推動(dòng)行業(yè)從“價(jià)格競(jìng)爭”轉(zhuǎn)向“價(jià)值競(jìng)爭”；手術(shù)機(jī)器人等高端技術(shù)的價(jià)值將被更精準(zhǔn)地認(rèn)可，相關(guān)企業(yè)有望獲得更多市場(chǎng)空間。

第二，全病程管理納入分組，創(chuàng)新藥與院外市場(chǎng)迎來新機(jī)遇。

將惡性腫瘤的放療、化療、靶向、免疫治療等全路徑納入分組考量，讓創(chuàng)新藥企業(yè)的產(chǎn)品價(jià)值從“住院使用”延伸到“全病程管理”，有利于抗腫瘤藥物的推廣；可通過院外雙通道定點(diǎn)藥房縱深服務(wù)到有需求的參保人。

第三，根據(jù)兒童、慢性病、老年、罕見病、重癥等不同人群細(xì)分病種權(quán)重，同時(shí)將重癥、危重病例細(xì)化分組。相關(guān)醫(yī)藥企業(yè)的研發(fā)積極性將被激發(fā)，更好地聚焦產(chǎn)品價(jià)值。

探索DRG與DIP融合

DIP技術(shù)指導(dǎo)組組長應(yīng)亞珍介紹，DIP是區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)的簡稱，是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行住院費(fèi)用結(jié)算的一種方法。它是利用大數(shù)據(jù)優(yōu)勢(shì)建立的醫(yī)保支付管理體系，包含區(qū)域總額預(yù)算、病種組合、支付標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用結(jié)算和監(jiān)管考核等一系列技術(shù)方法。在理論體系、成組策略等方面具有顯著特征和優(yōu)勢(shì)，是中國原創(chuàng)的、具有中國特色和時(shí)代特征的醫(yī)保支付方式。

此次調(diào)整基于近年真實(shí)結(jié)算清單數(shù)據(jù)，保持原有“主要診斷+主要操作（+相關(guān)手術(shù)操作）”基本規(guī)則不變，占病種總數(shù)80%左右的病種將按這一基本規(guī)則直接自動(dòng)聚類成組。同時(shí)，優(yōu)化分組流程，按照“該粗則粗、該細(xì)則細(xì)”的總體要求，探索DRG（疾病診斷相關(guān)分組）與DIP融合的目標(biāo)任務(wù)，研究吸納DRG分組中排除列表、先期分組等做法，優(yōu)化分組規(guī)則，包括對(duì)診斷和操作的“合并、細(xì)分、輔助”。

“該粗則粗”，就是對(duì)相關(guān)手操和診斷進(jìn)行合并成組；“該細(xì)則細(xì)”，則是臨床實(shí)際對(duì)部分情況按更加細(xì)化的診斷進(jìn)行分組，或結(jié)合個(gè)體特征作為輔助因素進(jìn)行組別細(xì)化，具體來說包括四個(gè)方面：一是手操并項(xiàng)，即將同期住院且符合臨床診療規(guī)范的相關(guān)聯(lián)手術(shù)病種，或同類疾病中臨床治療方式相同且資源消耗接近的手術(shù)操作進(jìn)行合并。二是診斷并項(xiàng)，即對(duì)手術(shù)操作并項(xiàng)路徑相似、資源消耗相同或相近的部分診斷進(jìn)行合并。三是診斷細(xì)分，即對(duì)于少數(shù)因輕重程度導(dǎo)致資源消耗差異顯著的病種，通過精準(zhǔn)拆分提升分組的顆粒度與適配性。四是按輔助因素分組，對(duì)基于疾病編碼填報(bào)規(guī)則，部分病種的主診斷不能完全反映患者疾病或診療技術(shù)的醫(yī)療資源消耗情況，按其他診斷或相關(guān)因素（如年齡、并發(fā)癥、嚴(yán)重程度等）進(jìn)行分組。

田浩伶指出，按病種付費(fèi)分組方案3.0版的落地，將推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向精益運(yùn)營轉(zhuǎn)型：通過精準(zhǔn)的臨床路徑管理、病種成本核算、病案數(shù)據(jù)質(zhì)量控制，重塑“質(zhì)量優(yōu)先、成本可控”的績效體系。對(duì)醫(yī)藥企業(yè)而言，將徹底告別“價(jià)格戰(zhàn)”時(shí)代——?jiǎng)?chuàng)新藥需憑借真實(shí)世界數(shù)據(jù)證明臨床價(jià)值，通過動(dòng)態(tài)“國談”、特例單議、商保目錄等通道實(shí)現(xiàn)市場(chǎng)準(zhǔn)入與支付；成熟藥則需聚焦優(yōu)勢(shì)病組，與臨床協(xié)同優(yōu)化產(chǎn)品結(jié)構(gòu)。最終，患者將享受到透明化的醫(yī)療費(fèi)用與均衡化的醫(yī)療資源，醫(yī)保基金實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升服務(wù)效率，醫(yī)藥企業(yè)回歸創(chuàng)新本質(zhì)，最大化挖掘醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥、患者的共贏點(diǎn)。