2026醫保飛檢必查：診所醫保合規要點（下）

正值醫保飛檢期間，所有定點醫療機構都要做好迎檢準備！

上期我們介紹了診所醫保合規要點（上），今天我們介紹合規要點（下），包括病歷書寫合規、進銷存管理合規、內部管理合規。

01

病歷書寫合規

病歷在醫保檢查中的重要性

1. 病歷在醫保監管中，不是醫療文書，是法律證據。

2. 病歷不完整 = 可能無法證明診療真實發生

3. 病歷不一致 =可能直接推定虛構診療

4. 病歷缺失 /偽造 = 認定騙保的核心依據

病歷合規要求

1. 必須客觀、真實、準確、完整、及時

2. 書寫日期、就診日期、醫師簽名必須一致

3. 不得偽造、篡改、補寫、代簽

4. 門診病歷保存期限不少于15年

中醫門診病歷書寫要求

包含辨證結論、治法、方藥/針灸穴位/推拿手法、療程、禁忌、注意事項。

風險點：病歷書寫不完整可能判定→中醫診療不規范→醫保不予支付→涉嫌虛構服務。

診所最常見的病歷違規情形：（飛檢必查）

1. 病歷后補、回憶補寫

2. 內容簡單、缺項漏項

3. 診斷模糊、與收費項目不符

4. 無醫師簽名、代簽、漏簽

5. 治療記錄與收費次數對不上

6. 電子病歷無操作日志、可隨意修改

02

進銷存管理合規

進銷存管理在醫保檢查中的重要性

進銷存記錄是診所經營銷售的核心證據，也是認定騙保的核心證據。來源不明、票貨不符、追溯缺失、無處方使用、串換耗材，在監管中一律推定涉嫌套取醫保基金。

采購與渠道合規

1. 必須從合法藥品、耗材經營企業采購，供應商資質齊全。

2. 嚴禁采購無證、無票、來源不明過期、假冒藥耗材。

3. 發票、隨貨同行單、采購記錄三單一致。

追溯碼合規（2026飛檢必查）

1. 藥品掃碼入庫、掃碼出庫、掃碼使用，全程可追溯。

2. 不重復使用追溯碼、不偽造追溯信息。

3. 耗材逐步納入統一追溯體系，必須按醫保要求上傳。

藥品使用與處方合規

1. 藥品憑執業醫師處方使用、發放，嚴禁無處方發藥。

2. 不超適應癥、超劑量、超范圍使用藥品/耗材。

3. 嚴禁串換藥品、串換耗材、以藥換耗材、低價換高價。

03

內部管理合規

內部管理在醫保檢查中的重要性

內部管理混亂，必然導致診療、藥品、收費等環節違規，最終觸發醫保處罰甚至刑責。

圖源：2025年國家醫保局飛檢要求

人員內控管理（最易忽視，最易踩坑）

核心要點：明確各崗位醫保合規職責，杜絕“無人負責，越權操作”，實現“人崗匹配、權責對應”。

1.設立醫保合規專人（或崗位），負責日常自查、政策傳達、違規整改。

2. 定期開展醫保合規培訓，覆蓋醫保政策、違規后果，留存培訓記錄。

3. 嚴禁“掛名執業、頂崗操作”，嚴禁非衛技人員從事診療、收費、醫保結算相關工作。

風險點：內部管理缺失→環節違規→推定故意騙保→從嚴處罰

以上是診所醫保合規6大要點中的病歷書寫合規、進銷存管理合規以及內部管理合規。合規要點（上）回顧：

面對飛檢高壓，人工管控易疏漏，ABC診所管家精準適配2026醫保飛檢要求，一鍵搞定合規痛點：

1. 病歷合規：內置中西醫標準病歷模板，必填項鎖死防漏寫；支持AI語音錄入病歷，AI病歷潤色一鍵寫出規范病歷。

2. 進銷存合規：藥品耗材出入庫數據自動記錄，杜絕賬實不符；系統直連碼上放心平臺，實現上游發貨單一鍵入庫、追溯碼自動上傳。

3. AI醫保合規助手：系統內嵌動態更新醫保規則，開放環節自動攔截超適應癥用藥、超量開藥、重復收費等違規行為。

4. 內控合規：崗位權限分級管控，合規臺賬自動生成，權責清晰、迎檢數據一鍵調取。

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