明明是常見病，卻很難診斷，為什么我們發現不了結核病？

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很多人都知道結核病，但是大家心目中的結核病，可能就是肺結核。事實上，結核病不僅僅是肺結核，還有可能是肺外結核。并且，結核病的診斷確實很難。

什么是結核病？

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結核病是結核分枝桿菌引起的慢性感染性疾病，可累及全身多個臟器，以肺結核最為多見，占各器官結核病總數的80%-90%，是最主要的結核病類型。此外，尚有消化系統結核病（包括腸結核、結核性腹膜炎、肝結核等）、腎結核、結核性腦膜炎、皮膚結核病、脊柱結核、骨結核等肺外結核感染。

結核病有哪些臨床表現？

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原發結核感染以后結核桿菌可以向全身傳播，可累及肺臟、胸膜以及肺外器官。免疫功能正常者往往病灶比較局限，絕大多數潛伏結核感染者沒有癥狀，一般情況下也無需治療，而對于免疫功能較弱者往往會造成播散性結核病或者多臟器的累及。

表現為相應器官系統的癥狀，有時候多臟器累及會造成全身的癥狀，多種癥狀和體征重疊在一起，臨床表現非常復雜，難以診斷。

結核病有哪些診斷方法？

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結核病的診斷有賴于臨床表現、影像學檢查、內鏡檢查（如支氣管鏡檢查、腹腔鏡檢查診斷結核性腹膜炎、結腸鏡檢查腸結核、膀胱經檢查泌尿系統結核等）以及實驗室檢測等。

由于結核病臨床表現的復雜性，單單根據臨床表現診斷結核病肯定不靠譜，如患者有發熱、盜汗、咳嗽、咳痰、咯血、體重減輕等癥狀就診斷為肺結核病一定是非常草率。結核病的診斷一定要拿到明確的依據。

那么，影像學檢查是否可以作為結核病確診的依據呢？影像學檢查對于結核病的定位非常重要，但由于結核病表現的多樣性，影像學表現不一定能完全符合結核病的診斷，而某些部位的結核感染，如結核性腹膜炎、結核性胸膜炎和結核性腦膜炎等，有時并沒有特征性的影像學表現，甚至沒有影像學表現。

此外，對于某些臨床疑似結核感染者，如單純以發熱為表現者，影像學甚至無法發現病灶。這就決定了影像學診斷在結核診斷中的局限性。但無論如何，影像學顯示的結核特征性改變對結核病的診斷也是非常重要的。

內鏡檢查對結核病的診斷至關重要，內鏡病理檢測是確診結核的依據。如對于結核性腹膜炎的患者進行腹腔鏡下腹膜活檢可見腹膜充血、水腫、黃白色或灰白色粟粒樣結節等。腸結核患者腸鏡病理可見腸粘膜出現環形分布的潰瘍、假息肉和增生結節、腸管狹窄、回盲瓣病變等，并找到結核桿菌時可以確診腸結核。

早期膀胱結核膀胱鏡檢查可見黏膜充血、水腫及結核結節。但是，不是每一個患者都能做病理活檢，有的患者根本就沒有找到病灶，無法做病理活檢。況且，病理活檢畢竟是創傷性檢查，有的患者難以耐受。因此，內鏡檢查是一個高效的檢測手段，但使用范圍有限。

實驗室檢測方面，結核分枝桿菌涂片檢查是確診肺結核最特異性的方法。涂片抗酸染色鏡檢快速簡便，在我國非結核分枝桿菌尚屬少數的情況下，抗酸桿菌陽性肺結核診斷即基本成立。但是，并非每一個人肺結核患者痰涂片均會陽性，需要多次檢測才行。

而對于肺外結核而言，無法行痰涂片檢測。結核分枝桿菌培養仍然是結核菌檢測和藥敏試驗的金標準。但是傳統的羅氏培養法耗時較長，約為4-6周，等培養結果出來，患者病情極大可能會發生變化。雖然液體培養系統提供了較傳統固體培養更為敏感和快速的方法，1-3周即可檢測到分枝桿菌的生長。但仍不夠快速， 并且費用較為昂貴，基層醫院難以開展。

結核菌素試驗陽性提示存在對結核分枝桿菌的細胞免疫反應，表示存在結核感染的可能性大，強陽性反應提示活動性結核病的可能，陰性反應特別是較高濃度試驗陰性則一般可排除結核病。但結核菌素與卡介苗存在交叉反應，在接種卡介苗的人群中雖無結核感染也可出現結核菌素試驗陽性，可視為結核菌素試驗假陽性反應。

此外，由于潛伏結核活動感染和活動性結核均存在對結核分枝桿菌的細胞免疫反應，目前尚不能憑借其來區分活動性結核感染還是潛伏性結核感染。而在免疫缺陷患者中，特別是在有免疫缺陷的HIV/AIDS患者，結核菌素試驗可能會因細胞免疫功能受損而產生假陰性率增高，雖有明確結核感染但結核菌素試驗卻呈現陰性。

結核T-spot檢測不受卡介苗接種的影響，避免了結核菌素試驗中產生的影響結核診斷特異性的PPD交叉抗原反應，能較好地區分真性結核感染和卡介苗接種誘導的反應，但仍然無法區分活動性結核感染和潛伏結核感染，對潛伏感染轉變為活動性結核感染的風險無法預測。

結核抗體檢測雖然已經開展了很長時間，但總體來說現有血清學檢測方法的差異性較大，敏感性較低。因此，世界衛生組織并不推薦現有的結核抗體方法獨立用于結核病的診斷。

結新型診斷方法可否提高結核診斷率?

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由上可知，雖然目前有很多方法，但由于結核表現的復雜性，診斷非常困難。那么，有沒有新型的診斷方法提高結核診斷的陽性率呢?

目前的分子生物學診斷技術可以提高陽性率。如聚合酶鏈反應（PCR）技術可以檢測到極低濃度的結核菌DNA。全自動封閉操作的半巢式實時PCR技術（XpertMTB/RIF）是一種自動化的，以實時定量PCR擴增技術為基礎的方法，全程僅兩小時，并具有良好的生物安全性和操作簡便性，還可以做分子藥敏試驗，以判斷是否出現利福平耐藥。

世界衛生組織推薦對疑似多耐結核或HIV相關結核患者的最初診斷應采用Xpert方法，以獲得分子藥敏結果進行精準治療。此外，高通量測序技術等已經用于臨床，可以快速診斷標本中是否含有結核桿菌基因序列，有助于結核的診斷。

總之，盡管結核的診斷有多種方法，但至今診斷仍然較為困難，科學家和醫生正在研發更多的新型診斷方法，多種方法的聯合應用可以提高診斷率。結核的診斷仍然任重道遠。

本圖片來源：攝圖網

作者介紹

蔣衛民

復旦大學附屬華山醫院感染科

博士 主任醫師 教授 碩導

華山北院感染科 執行主任

簡介：中華醫學會感染病學分會第十一屆委員會艾滋病學組成員；上海市醫師協會感染病分會委員；上海市醫院協會感染病分會委員；上海市中西醫結合肝病學會委員；中華醫學會熱帶病與寄生蟲學會艾滋病學委員；上海市中西醫結合學會骨傷科專業委員會骨結核組成員；上海市艾滋病治療專家組成員

擅長：各種病毒性肝炎、肝功能異常、各種發熱性疾病、寄生蟲疾病、感染性疾病的診斷和治療。

華山總院門診時間：周一上午（特需門診）、周一下午（肝病門診）

華山北院門診時間：周三上午、周四下午

華山西院門診時間：周四上午（特需門診）

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