醫(yī)保監(jiān)管新規(guī)4月1日起施行！重點打擊以“送米面油”等方式騙保

封面新聞記者 張馨心

3月31日，國家醫(yī)保局舉行新聞發(fā)布會，介紹《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實施細(xì)則》有關(guān)情況?；鸨O(jiān)管司司長顧榮表示，《實施細(xì)則》將于4月1日起正式施行，將重點打擊以“車接車送、減免費用、給好處費、贈送米面油”等方式騙保問題。

國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長顧榮。圖片來源：國家醫(yī)保局網(wǎng)站

據(jù)介紹，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》于2021年5月制定出臺，實施五年來，各級醫(yī)保部門通過協(xié)議處理、行政處罰等方式共追回醫(yī)保資金約1200億元，智能監(jiān)管挽回基金損失95億元。

為更好貫徹落實《條例》，為基金監(jiān)管工作提供操作性更強的法律制度依據(jù)，國家醫(yī)保局研究制定了條例的《實施細(xì)則》。

《實施細(xì)則》如何進(jìn)一步打擊欺詐騙保？顧榮表示，一是重點打擊以“車接車送、減免費用、給好處費、贈送米面油”等方式騙保問題。對于定點醫(yī)藥機構(gòu)，通過說服、虛假宣傳、違規(guī)減免費用、提供額外財物（服務(wù)）等方式，誘使引導(dǎo)他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥的，可以認(rèn)定為欺詐騙保；對于個人，明知他人實施欺詐騙保行為，仍然參與其組織的違法活動，并接受贈予財物、減免費用或者提供額外服務(wù)的，可以按照欺詐騙保進(jìn)行處罰。

二是重點打擊倒賣“回流藥”等問題。對于定點醫(yī)藥機構(gòu)，組織他人利用醫(yī)保騙保購買藥品、醫(yī)用耗材后，非法收購、銷售的，可以認(rèn)定為欺詐騙保。定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員明知他人以騙保為目的，冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，仍然協(xié)助其就醫(yī)、購藥的，可以認(rèn)定為欺詐騙保；對于藥販子等職業(yè)騙保人，個人長期或多次向不特定交易對象收購、銷售醫(yī)保藥品的，可以認(rèn)定存在以騙保為目的；對于參保人員，個人在享受醫(yī)保待遇期間，超出治療疾病所需的合理數(shù)量、范圍，購買藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項目并轉(zhuǎn)賣，可以認(rèn)定存在以騙保為目的。

三是細(xì)化常見的個人騙保有關(guān)情形。提供虛假材料或者隱瞞相關(guān)事實，獲得醫(yī)療救助待遇、門診慢性疾病和特殊疾病待遇、異地長期居住人員待遇、生育津貼等醫(yī)保待遇的，可以按照欺詐騙保進(jìn)行處罰；將本人醫(yī)療保障憑證長期交由他人使用，接受返還現(xiàn)金、實物或其他非法利益的，可以認(rèn)定為存在以騙保為目的；憑借其他參保人員從定點醫(yī)藥機構(gòu)開具的醫(yī)藥服務(wù)單據(jù)、處方就醫(yī)購藥，實際享受醫(yī)保待遇的，可以認(rèn)定為存在以騙保為目的；故意隱瞞醫(yī)藥費用已由工傷保險基金支付或者第三方負(fù)擔(dān)的事實，向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請報銷并獲得支付，經(jīng)催告后仍不返還的，可以認(rèn)定為以騙保為目的。

四是設(shè)置退出定點前的檢查機制，防止利用主動解除協(xié)議或不續(xù)簽協(xié)議規(guī)避監(jiān)管。定點醫(yī)藥機構(gòu)申請解除服務(wù)協(xié)議或者不再續(xù)簽服務(wù)協(xié)議的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可以視既往協(xié)議履行情況、提出解除協(xié)議的原因，或者根據(jù)醫(yī)保行政部門的要求，對醫(yī)?；鸾Y(jié)算費用開展全面核查。核查發(fā)現(xiàn)涉嫌違法或者違反服務(wù)協(xié)議使用醫(yī)?；鸬模瑧?yīng)當(dāng)按照規(guī)定進(jìn)行處理后，方可解除或者不再續(xù)簽服務(wù)協(xié)議。