國家醫(yī)保局答人民日報健康客戶端記者問：醫(yī)保基金監(jiān)管明確“首違慎罰”

（人民日報健康客戶端記者 王振雅）3月31日，在《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實施細則》發(fā)布會上，人民日報健康客戶端就行政執(zhí)法中，如何體現(xiàn)“寬嚴相濟”的監(jiān)管理念提問。國家醫(yī)療保障局基金監(jiān)管司司長顧榮對此進行回答。

人民日報健康客戶端記者提問。

顧榮介紹，對一般違法違規(guī)行為采取分類處置的方式，取得了較好的效果。因此，在《實施細則》制定過程中，醫(yī)保部門根據(jù)行政處罰法有關原則性規(guī)定，結合醫(yī)保工作實際，對相關情況進一步予以細化。

一是明確醫(yī)保部門實施行政處罰，應當與違法行為事實性質、情節(jié)、危害后果以及主觀過錯程度相匹配。

二是明確輕微不罰的適用標準。《實施細則》第三十九條規(guī)定，違法行為輕微并及時改正，沒有造成危害后果的，不予行政處罰。違法行為輕微是指沒有造成醫(yī)保基金損失，或者造成醫(yī)保基金損失金額較小。及時改正是指當事人主動或者在醫(yī)保部門規(guī)定期限內主動改正，退回違法行為造成的醫(yī)保基金損失。沒有造成危害后果是指違法行為未造成醫(yī)保基金損失，或者造成醫(yī)保基金損失后及時主動退回，其違法行為未造成不良的社會影響及其他危害后果。

三是明確首違慎罰的處理方式。《實施細則》第四十條規(guī)定，初次違法且危害后果輕微并及時改正的，可以不予行政處罰。初次違法是指定點醫(yī)藥機構在本統(tǒng)籌地區(qū)兩年內第一次實施第三十八條規(guī)定的同一性質的違法行為，或者是個人在本統(tǒng)籌地區(qū)兩年內第一次第四十一條第一款規(guī)定。危害后果輕微是指違法行為造成醫(yī)保基金損失較小且已追回，違法行為未造成重大不良社會影響以及其他危害后果。

顧榮舉例說明，比如有一家定點醫(yī)療機構，被查實存在第三十八條規(guī)定的一般違法違規(guī)行為，但造成的醫(yī)保基金損失較小，并且已經通過自查自糾等方式，及時主動地退回給醫(yī)保基金，也沒有造成重大、惡劣的社會影響。對這種行為就可以不履行行政處罰，但是要通過醫(yī)保協(xié)議來進行處理。

但如果這家機構兩年內，因同一性質的問題被醫(yī)保部門行政處罰或者協(xié)議處理過，如果再違規(guī)行為，就不屬于這種首違慎罰的情形，對這種屢查屢犯屢教不改的行為，還應當嚴肅處理。