明確界定騙保行為，醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則今日起施行

（以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施細(xì)則》）將于4月1日起正式施行。《實(shí)施細(xì)則》共五章46條，進(jìn)一步細(xì)化監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)、明確法律責(zé)任、完善協(xié)同機(jī)制，為醫(yī)保基金監(jiān)管提供更強(qiáng)操作性法律依據(jù)。

《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（以下簡(jiǎn)稱《條例》）實(shí)施五年來(lái)，監(jiān)管工作成效顯著。國(guó)家醫(yī)保局黨組成員、副局長(zhǎng)黃華波介紹，各級(jí)醫(yī)保部門累計(jì)追回醫(yī)保基金超1200億元，智能監(jiān)管挽回基金損失95億元。但監(jiān)管工作仍面臨一些挑戰(zhàn)：改革帶來(lái)的新情況新命題需要回應(yīng)，執(zhí)法實(shí)踐中面臨的問題和困難有待解決。

而此次《實(shí)施細(xì)則》的出臺(tái)，旨在打通《條例》落地“最后一公里”，將框架性、原則性規(guī)定轉(zhuǎn)化為可執(zhí)行、可追責(zé)的操作標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)厘清監(jiān)管職責(zé)、協(xié)議管理、信用管理、違法認(rèn)定、行刑銜接及首違慎罰、輕違不罰等關(guān)鍵內(nèi)容，讓打擊欺詐騙保“更有依據(jù)”。

在近日舉行的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》新聞發(fā)布會(huì)上，干貨滿滿。新規(guī)究竟“細(xì)”在哪里？又將如何影響你我？快跟著“中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)”一起來(lái)看看吧——

欺詐騙保認(rèn)定更有標(biāo)準(zhǔn)

明確“主觀故意”，細(xì)化騙保行為的具體情形

《實(shí)施細(xì)則》重點(diǎn)打擊以“車接車送、減免費(fèi)用、給好處費(fèi)、贈(zèng)送米面油”等方式騙保的問題，《實(shí)施細(xì)則》第二十五條、第二十八條、第三十二條第二項(xiàng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、個(gè)人欺詐騙保行為進(jìn)行了明確的規(guī)定。

國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長(zhǎng)顧榮介紹，通過提供虛假材料或者隱瞞相關(guān)事實(shí)，獲得醫(yī)療救助、門診慢特病和特殊疾病待遇、異地長(zhǎng)期居住人員待遇、生育津貼等醫(yī)保待遇的，可以按照欺詐騙保進(jìn)行處罰。將本人醫(yī)保憑證長(zhǎng)期交由他人使用并獲利，或明知他人騙保仍參與其組織的活動(dòng)并接受財(cái)物、減免費(fèi)用，均可認(rèn)定為騙保行為。

在欺詐騙保案中，主觀故意難以界定，也是醫(yī)保基金監(jiān)管的突出的難題。這既涉及到監(jiān)管執(zhí)法行為的合規(guī)和效能，又關(guān)系到參保人切身權(quán)益的保障，實(shí)施細(xì)則對(duì)欺詐騙保主觀故意的認(rèn)定規(guī)則做了明確規(guī)定。

一是堅(jiān)持“客觀行為推定”原則，依法明確舉證責(zé)任。根據(jù)《行政處罰法》和最高法裁判有關(guān)意見，行政處罰對(duì)行政相對(duì)人的主觀過錯(cuò)采取客觀推定原則，即存在違法行為，推定其存在主觀過錯(cuò)。除非行政相對(duì)人有證據(jù)足以證明沒有主觀過錯(cuò)的，不予行政處罰。

二是細(xì)化騙保行為的具體情形，設(shè)定違法客觀行為禁區(qū)。除了主觀故意的推定規(guī)則，實(shí)施細(xì)則還對(duì)各類機(jī)構(gòu)及其工作人員騙保行為進(jìn)行了系統(tǒng)梳理，為執(zhí)法提供了清晰的負(fù)面清單。騙保行為的具體情形有第二十五條“誘導(dǎo)他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥”的規(guī)定、第二十六條“協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥”的規(guī)定，和第二十七條五種“其他騙取醫(yī)保基金支出的行為”的規(guī)定。據(jù)介紹，這些客觀行為可直接認(rèn)定欺詐騙保，并且不適用推定規(guī)則中的證明除外豁免。

回流藥與倒賣藥品打擊更有抓手

藥品追溯碼成為執(zhí)法取證重要依據(jù)

《實(shí)施細(xì)則》對(duì)倒賣回流藥問題作出全鏈條、全覆蓋規(guī)制，明確定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、職業(yè)藥販、參保人員三類主體的違法邊界，讓打擊回流藥更有法律依據(jù)。

針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，《實(shí)施細(xì)則》明確，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)組織他人利用醫(yī)保騙保購(gòu)買藥品、醫(yī)用耗材后，非法收購(gòu)、銷售的，可以認(rèn)定為欺詐騙保；定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員明知他人以騙保為目的，冒名或虛假就醫(yī)購(gòu)藥仍提供協(xié)助，可以認(rèn)定為欺詐騙保。例如，醫(yī)生無(wú)合理依據(jù)為持多張醫(yī)保憑證的就醫(yī)人員開藥，屬于協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)購(gòu)藥。

針對(duì)藥販子等職業(yè)騙保人員，個(gè)人長(zhǎng)期、多次向不特定對(duì)象收購(gòu)、銷售醫(yī)保藥品的，可以認(rèn)定存在以騙保為目的。

針對(duì)參保人員，將醫(yī)保已支付的藥品、耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等轉(zhuǎn)賣牟利，可以認(rèn)定屬于《條例》規(guī)定的轉(zhuǎn)賣藥品行為。或在享受待遇期間，超合理用量、范圍購(gòu)買藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目后轉(zhuǎn)賣的，可以認(rèn)定存在以騙保為目的。

《實(shí)施細(xì)則》也明確藥品追溯碼可作為醫(yī)保部門執(zhí)法取證的依據(jù)。國(guó)家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，截至2025年12月24日，國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)已歸集藥品追溯碼1103.69億條，覆蓋全國(guó)31個(gè)省份及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)，接入99%的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和3538家藥品耗材生產(chǎn)流通企業(yè)，全鏈條追溯網(wǎng)全面成型。與此同時(shí)，《2025年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)快報(bào)》顯示，2025年國(guó)家醫(yī)保局利用藥品追溯碼對(duì)倒賣“回流藥”開展全鏈條精準(zhǔn)打擊，核查24萬(wàn)余條疑點(diǎn)線索、檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)12.47萬(wàn)家、處理違法違規(guī)機(jī)構(gòu)3.91萬(wàn)家，聯(lián)合公安機(jī)關(guān)偵破695起倒賣“回流藥”案件，抓捕職業(yè)騙保人2576人。藥品追溯碼在打擊欺詐騙保、守護(hù)人民群眾的“救命錢”上發(fā)揮了重要作用。

DRG/DIP 違法查處更有依據(jù)

不斷織密監(jiān)管網(wǎng)

醫(yī)保支付方式改革持續(xù)深化、不斷彰顯成效，患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)減輕，就醫(yī)便捷性不斷提高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)向精細(xì)化轉(zhuǎn)變，醫(yī)保基金使用效能持續(xù)提升。隨著支付方式改革的深化，對(duì)基金使用的監(jiān)管提出了更高、更全面的要求。

國(guó)家醫(yī)保局規(guī)劃財(cái)務(wù)和法規(guī)司司長(zhǎng)蔣成嘉在發(fā)布會(huì)上指出，為解決DRG/DIP支付方式下高編高套、分解住院、轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用等監(jiān)管難點(diǎn)，《實(shí)施細(xì)則》及時(shí)在法律制度層面作出了回應(yīng)，解決了長(zhǎng)期困擾一線執(zhí)法人員的技術(shù)難題。

一是明確行為性質(zhì)認(rèn)定。《實(shí)施細(xì)則》規(guī)定，在按病種付費(fèi)下，采取高套或者低編病種（病組）編碼等違反醫(yī)保支付方式管理規(guī)定的行為，可以認(rèn)定為《條例》第三十八條第七項(xiàng)規(guī)定的“造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為”。這為查處此類違規(guī)行為提供了明確的定性依據(jù)。

二是提供科學(xué)基金損失的認(rèn)定。針對(duì)違規(guī)金額是否算作損失、損失如何計(jì)算的問題，《實(shí)施細(xì)則》結(jié)合實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，專門提供了三種計(jì)算方式供各地認(rèn)定：一是差額計(jì)算法，即計(jì)算應(yīng)當(dāng)編入與實(shí)際編入兩個(gè)病種之間的支付標(biāo)準(zhǔn)差額，這適用于最常見的高套低編情形。二是比對(duì)計(jì)算法，即計(jì)算應(yīng)當(dāng)編入病種與按項(xiàng)目付費(fèi)計(jì)算的差額，適用于高倍率、特例單議等復(fù)雜情形。三是兜底條款，為實(shí)踐中可能出現(xiàn)的復(fù)雜情形保留了依法處理空間。這些精準(zhǔn)而科學(xué)的計(jì)算方式，充分尊重DRG/DIP付費(fèi)的運(yùn)行邏輯，解決執(zhí)法實(shí)踐中“損失難量化”的難題，為監(jiān)管部門查處此類案件提供了法律依據(jù)。

三是規(guī)范基金損失時(shí)點(diǎn)認(rèn)定。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人個(gè)人造成醫(yī)保基金損失的時(shí)點(diǎn)予以了明確規(guī)范。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以“申報(bào)+撥付”雙重行為來(lái)確定基金損失時(shí)點(diǎn)；個(gè)人則區(qū)分聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和手工報(bào)銷兩種情況：個(gè)人聯(lián)網(wǎng)結(jié)算以經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)反饋醫(yī)保基金應(yīng)當(dāng)支付金額、個(gè)人完成結(jié)算時(shí)為損失時(shí)點(diǎn)；個(gè)人手工報(bào)銷則以經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付醫(yī)保基金給個(gè)人時(shí)為損失時(shí)點(diǎn)。

四是細(xì)化基金損失總額計(jì)算方法。明確了醫(yī)保基金損失總額能夠精確計(jì)算的，應(yīng)當(dāng)逐筆精確計(jì)算損失而后加總計(jì)算；經(jīng)充分調(diào)查基金損失仍然無(wú)法核定的，可以采取按比例綜合核算等方式來(lái)計(jì)算。這既體現(xiàn)了行政處罰法“以事實(shí)為依據(jù)”的基本原則，又充分尊重了醫(yī)保基金損失計(jì)算的多元性和復(fù)雜性，平衡了行政相對(duì)人的權(quán)益和行政執(zhí)法效率。

寬嚴(yán)相濟(jì)執(zhí)法更有尺度

明確“首違慎罰”與“輕微不罰”

醫(yī)保基金監(jiān)管并非一味追求“嚴(yán)罰”，而是要堅(jiān)持“寬嚴(yán)相濟(jì)、標(biāo)本兼治”。《實(shí)施細(xì)則》根據(jù)行政處罰法的原則，結(jié)合醫(yī)保工作實(shí)際，細(xì)化了行政處罰的裁量基準(zhǔn)，明確了“輕微不罰”和“首違慎罰”的具體標(biāo)準(zhǔn)，讓執(zhí)法既有力度又有溫度。

顧榮介紹，《實(shí)施細(xì)則》第三十九條規(guī)定，違法行為輕微并及時(shí)改正，沒有造成危害后果的，不予行政處罰。這包括沒有造成基金損失，或者造成損失較小且已及時(shí)主動(dòng)退回的情形。

第四十條則規(guī)定了“初次違法且危害后果輕微并及時(shí)改正的，可以不予行政處罰”。例如，一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)初次實(shí)施一般違法違規(guī)行為，造成的基金損失較小，且已通過自查自糾主動(dòng)退回，未造成惡劣社會(huì)影響，監(jiān)管部門可以不進(jìn)行行政處罰，而僅通過協(xié)議處理。

但“寬”并非無(wú)底線。對(duì)于兩年內(nèi)曾因同一性質(zhì)問題被處理過的機(jī)構(gòu)，若再次違法，則不再適用“首違慎罰”，必須嚴(yán)肅查處。這種分類處置的方式，既給了守法意識(shí)淡薄但危害不大的機(jī)構(gòu)改正機(jī)會(huì)，又對(duì)屢教不改者形成了有力震懾。

定點(diǎn)機(jī)構(gòu)退出監(jiān)管更有防線

堵死“帶病離場(chǎng)”漏洞

在監(jiān)管實(shí)踐中，曾出現(xiàn)過定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在面臨調(diào)查時(shí)，企圖通過主動(dòng)申請(qǐng)解除服務(wù)協(xié)議或不續(xù)簽協(xié)議的方式，“金蟬脫殼”以規(guī)避行政處罰的情況。這種“帶病離場(chǎng)”的行為，嚴(yán)重?fù)p害了法律的嚴(yán)肅性。

為堵住這一監(jiān)管漏洞，《實(shí)施細(xì)則》第十二條設(shè)立了“退出檢查機(jī)制”。根據(jù)規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請(qǐng)解除服務(wù)協(xié)議或者不再續(xù)簽服務(wù)協(xié)議的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以視既往協(xié)議履行情況、提出解除協(xié)議的原因，或者根據(jù)醫(yī)療保障行政部門的要求，對(duì)醫(yī)療保障基金結(jié)算費(fèi)用開展全面核查。核查發(fā)現(xiàn)涉嫌違法或者違反服務(wù)協(xié)議使用醫(yī)療保障基金的，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定進(jìn)行處理后，方可解除或者不再續(xù)簽服務(wù)協(xié)議。

對(duì)此，國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)保中心主任樊衛(wèi)東介紹，《細(xì)則》明確建立“核查前置”機(jī)制，視情況對(duì)申請(qǐng)退出協(xié)議的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行全面檢查，防止“帶病離場(chǎng)”。

不難發(fā)現(xiàn)，這一機(jī)制確保了醫(yī)保基金監(jiān)管的閉環(huán)管理，讓企圖通過“跑路”來(lái)逃避法律責(zé)任的機(jī)構(gòu)無(wú)處遁形，維護(hù)了醫(yī)保基金監(jiān)管的權(quán)威性。

智能監(jiān)管落地更有支撐

構(gòu)建“三道防線”，賦能“治未病”

面對(duì)海量的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，傳統(tǒng)的“人海戰(zhàn)術(shù)”已難以為繼。《實(shí)施細(xì)則》明確提出要健全事前、事中、事后相結(jié)合的智能監(jiān)管體系，為技術(shù)賦能監(jiān)管提供了法律背書。

據(jù)介紹，目前醫(yī)保部門已構(gòu)建起“三道防線”，包括：

事前提醒（醫(yī)藥機(jī)構(gòu)端），將監(jiān)管觸角前移。醫(yī)保部門建設(shè)了事前智能提醒系統(tǒng)，免費(fèi)供定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接入。醫(yī)務(wù)人員在診療開方時(shí)，若出現(xiàn)違規(guī)行為，系統(tǒng)會(huì)實(shí)時(shí)彈窗提醒、預(yù)警甚至攔截。這被形象地稱為“治未病”。

事中審核（經(jīng)辦端），在費(fèi)用結(jié)算環(huán)節(jié)，利用大數(shù)據(jù)模型進(jìn)行實(shí)時(shí)審核，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常數(shù)據(jù)。

事后監(jiān)管（行政端），針對(duì)已發(fā)生的違規(guī)行為進(jìn)行大數(shù)據(jù)篩查和飛行檢查。

值得關(guān)注的是，國(guó)家醫(yī)保局已公開出版了包含近25萬(wàn)條規(guī)則的智能監(jiān)管知識(shí)庫(kù)，并將藥品和項(xiàng)目的編碼附在電子光盤中，方便醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接嵌入HIS系統(tǒng)。這種“規(guī)則庫(kù)+知識(shí)庫(kù)”的建設(shè)，不僅提高了監(jiān)管效率，也通過技術(shù)手段規(guī)范了醫(yī)療服務(wù)行為，實(shí)現(xiàn)了從“事后查賬”向“全過程管控”的轉(zhuǎn)變。

《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》的施行，是醫(yī)保法治建設(shè)進(jìn)程中的一座里程碑。它通過明確標(biāo)準(zhǔn)、填補(bǔ)空白、細(xì)化規(guī)則，不僅讓監(jiān)管者“手中有劍”，也讓守法者“心中有數(shù)”。在“六更”舉措的支撐下，我國(guó)醫(yī)保基金監(jiān)管將更加精準(zhǔn)、高效、規(guī)范，切實(shí)守護(hù)好人民群眾的每一分“保命錢”，推動(dòng)醫(yī)療保障制度健康可持續(xù)發(fā)展。

作者 | 七月 喬喬

來(lái)源 | 中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)

編輯 | 劉瑩 徐冰冰 劉新雨

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