醫保基金使用監管條例實施細則施行：守好“保命錢”“救命錢”

自4月1日起，《醫療保障基金使用監督管理條例實施細則》正式施行。《實施細則》出臺的背景是什么？解決了哪些監管難題？3月31日，國家醫保局召開新聞發布會，對《實施細則》進行詳細解讀。

提高基金監管精細化水平和可操作性

《醫療保障基金使用監督管理條例》自2021年5月起正式施行，為加強醫保基金監管奠定了法治基礎。據了解，《條例》實施以來，各級醫保部門通過協議處理、行政處罰等方式，共追回醫保基金約1200億元，智能監管挽回基金損失95億元，初步扭轉了醫保基金監管“寬松軟”的被動局面，破除了“回流藥”歷史頑疾，歸集藥品追溯碼超1000億條。

“但監管工作仍然面臨一些具體問題，急需通過出臺《實施細則》加以明確。比如，醫保行政部門監管職責、醫保經辦機構審核責任以及定點醫藥機構主體責任需要進一步厘清，‘以騙取醫保基金為目的’的主觀心態難以直接取證，‘拒不配合調查’‘誘導他人冒名虛假就醫購藥’等概念需要統一評價標準，統一執法尺度。”國家醫保局副局長黃華波介紹，近期曝光的一些誘導住院、全鏈條造假騙取生育津貼等案件，都對違法行為的認定提出了新要求。同時，改革中的新情況，比如按疾病診斷相關分組/病種分值（DRG/DIP）付費下的損失認定、計算方式以及時點等問題，都需要在法律制度層面予以回應。

黃華波表示，制定出臺《實施細則》，就是要進一步暢通《條例》落地的“最后一公里”，將《條例》的框架性、原則性規定轉化為可執行、可追責的操作標準，為基金監管工作提供操作性更強的法律制度依據。

據介紹，《實施細則》共5章46條。第一章總則，明確立法依據和醫保行政部門的監管職責。第二章基金使用，明確醫保經辦機構的職責、協議管理措施、定點機構和參保人的權利義務等內容。第三章監督管理，明確部門協作監管、異地監管協同、定點機構信用管理、定點機構人員支付資格管理等內容。第四章法律責任，細化規定違法行為的主客觀認定標準、處罰裁量基準、行刑銜接等內容。第五章附則，明確長期護理保險參照適用，裁量基準等由省級以上醫保行政部門另行制定。

“《實施細則》的頒布實施，將有利于提高醫保基金監管精細化水平，有利于更好地打擊違法違規使用醫保基金和欺詐騙保行為，提升醫保的治理效能。”黃華波說。

定點醫藥機構騙保主觀故意有了明確界定

《實施細則》對監管中面臨的突出問題進一步細化規定，為精準打擊欺詐騙保行為提供有力的法律武器。《實施細則》重點打擊以“車接車送、減免費用、給好處費、贈送米面油”等方式騙保、倒賣“回流藥”的問題，并細化常見的個人騙保有關情形，設置退出定點前的檢查機制，防止利用主動解除協議或不續簽協議規避監管。

定點醫藥機構是醫保基金使用的關鍵環節之一。“在欺詐騙保案件中，定點醫藥機構欺詐騙保主觀故意的認定，一直是基金監管和執法工作的重點和難點。”國家醫保局規劃財務和法規司司長蔣成嘉介紹，《實施細則》對欺詐騙保主觀故意的認定規則予以明確，堅持“客觀行為推定”原則，依法明確舉證責任。《實施細則》第二十八條規定，定點醫藥機構存在《條例》第三十八條規定的分解住院、掛床住院、過度診療、過度檢查、串換藥品等客觀違法事實，且實施特定組織誘導行為（如虛假宣傳醫保資質和政策、違規減免費用和提供額外財物或服務等），應當推定其具有騙取基金的主觀故意。

“推定的合理性在于組織誘導行為本身就是主觀意圖的外在表現，其行為整體指向明確。當事人若主張自己無欺詐騙保的主觀故意，必須自行提供充分證據，否則將承擔騙保的法律責任。”蔣成嘉說。

蔣成嘉介紹，《實施細則》也對各類機構及其工作人員騙保行為進行了系統梳理，為執法提供了清晰的負面清單。騙保行為的具體情形有：第二十五條“誘導他人冒名或者虛假就醫、購藥”、第二十六條“協助他人冒名或者虛假就醫、購藥”，以及第二十七條5種“其他騙取醫療保障基金支出的行為”。這些客觀行為可直接認定為欺詐騙保，不適用推定規則中的證明除外豁免。

解決按病種付費下的違法界定難等問題

隨著醫保支付方式改革的推進，當前，DRG/DIP付費基本實現統籌區全覆蓋，而傳統的醫保基金監管建立在按項目付費的基礎上，《實施細則》與DRG/DIP支付方式改革如何更好地銜接？

“DRG/DIP支付方式下存在高編高套、分解住院、轉嫁費用等監管難點。DRG/DIP支付方式下違法行為性質的認定和基金損失計算一直是個難題，比如，哪些是DRG/DIP支付方式下的違法行為，違規金額是不是損失，DRG/DIP付費下損失怎么算，什么時候算損失已經造成。這些問題不解決，監管就難以落地。”蔣成嘉表示，《實施細則》為這些長期困擾一線執法人員的“技術難題”提供了清晰的解題思路。

關于支付方式改革下行為性質的認定，《實施細則》規定，在按病種付費下，采取高套或低編病種（病組）編碼等違反醫保支付方式管理規定的行為，可以認定為《條例》第三十八條第七項“造成醫療保障基金損失的其他違法行為”。

關于支付方式改革下基金損失的認定，《實施細則》明確將因違法行為導致基金多支出的部分認定為基金損失，體現過罰相當的原則。結合實踐經驗，《實施細則》專門針對按病種付費下的基金損失計算提供了3種方式，以供各地自行認定。一是差額計算法，即計算應當編入與實際編入兩個病種之間的支付標準差額，這適用于最常見的高套低編情形。二是比對計算法，即計算應當編入病種與按項目付費計算的差額，適用于高倍率、特例單議等復雜情形。三是兜底條款，為實踐中可能出現的復雜情形保留了依法處理空間。

關于基金損失時點的認定，《實施細則》明確，定點醫藥機構以“申報﹢撥付”雙要件的方式確定基金損失時點。個人區分聯網結算和手工報銷兩種情況。個人聯網結算醫藥費用的，經辦機構向定點醫藥機構反饋醫保基金應當支付金額后，個人與定點醫藥機構完成結算時，為基金損失時點；個人手工報銷醫藥費用的，經辦機構支付醫保基金給個人時，為基金損失時點。

關于基金損失的計算方法，《實施細則》明確“醫療保障基金損失總金額能夠精確計算的，應當逐筆精確計算損失額后加總計算。經充分調查，基金損失仍然無法核定的，可以采取按比例綜合核算等方式計算”。

《實施細則》還圍繞醫保信用體系建設，針對定點醫藥機構以及定點醫藥機構的醫務人員和藥店的經營管理人員，進一步細化相關信用管理舉措。

國家醫保局基金監管司司長顧榮介紹，今年，國家醫保局將在全國范圍內開展定點醫藥機構和參保人醫保信用管理試點工作，鼓勵部分地區圍繞探索建立科學合理的信用評價指標體系、獎懲并重的分類管理機制、規范有效的信用修復機制等先行先試，加快形成全國統一的醫保信用管理制度，引導各類基金使用主體誠實守信，依法依規使用醫保基金。

文：健康報記者 吳少杰

編輯： 楊真宇

校對：于洋

審核：秦明睿 徐秉楠