【關注】按病種付費分組方案3.0版調整情況介紹（第二場）實錄

據國家醫保局消息，2026年4月1日，國家醫保局舉辦第二場按病種付費分組方案3.0版調整情況介紹活動，多位臨床專家詳細解讀了呼吸內科、泌尿外科、腫瘤科、普通外科及心臟大血管外科等專業的分組方案臨床論證情況。此次調整廣泛吸納了前期收集的3萬余條意見建議，并由百余位臨床專家參與論證，核心目標是使分組更貼合臨床實際，更科學地體現醫療技術價值。

以下為國家醫保局開展按病種付費分組方案3.0版調整情況介紹活動（第二場）文字實錄。

國家醫保局醫藥管理司支付處處長 鄧盼：

各位領導、專家、同仁、媒體朋友，大家上午好！非常歡迎大家參加國家醫保局醫藥管理司主辦的第二場按病種付費分組方案3.0版調整情況介紹活動。3月19日，我們組織了第一場活動，介紹了DRG和DIP臨床論證相關情況，受到社會各方特別是醫療機構、廣大醫務工作者的歡迎。為全面做好3.0版分組方案調整宣傳解讀，持續回應社會關切，今天我們組織第二場情況介紹活動，向關心醫保支付方式改革相關工作的社會各方再次解讀更多臨床論證有關情況。

出席今天活動的有，國家醫保局醫藥管理司副司長徐娜，首都醫科大學國家醫保研究院執行院長、DIP技術指導組組長應亞珍，北京市醫療保險事務管理中心主任、DRG技術指導組副組長楊菁，國家衛生健康委醫院管理研究所醫院評審評價研究部副主任、DIP技術指導組副組長張艷麗及有關同志；兩位學會代表：中華醫學會科技評審部干部張利平，中華口腔醫學會口腔醫療事業部項目主管侯敏；五位臨床專家：重慶醫科大學附屬第一醫院呼吸與危重醫學科主任郭述良，中國醫科大學附屬第一醫院泌尿外科主任畢建斌，中國人民解放軍總醫院腫瘤學部學術委員會主任焦順昌，河北醫科大學第二醫院黨委書記王貴英，中國醫學科學院阜外醫院心外科主任鳳瑋；以及兩位醫療機構醫保辦和病案編碼專家：北京大學第三醫院醫保辦副主任郜凱華、武漢大學中南醫院病案室副主任李飛。同時，今天我們還從公開報名參加的人員中抽取了部分醫療機構負責人、醫保管理者、醫護人員、醫療醫保信息化服務人員和新聞媒體到場。感謝大家在百忙之中蒞臨現場。

在分組方案調整的臨床論證工作中，百余名臨床專家參與了DRG/DIP現場臨床論證工作，結合我們前期收集的3萬余條意見建議，開展了系統、專業的論證工作，為分組方案優化奠定了堅實基礎。下面，進行第一項議程：請臨床專家介紹臨床論證情況。首先有請重慶醫科大學附屬第一醫院呼吸與危重醫學科主任郭述良介紹。

重慶醫科大學附屬第一醫院呼吸與危重醫學科主任 郭述良：

尊敬的各位領導、同仁，大家上午好！我是重慶醫科大學附屬第一醫院呼吸與危重醫學科主任郭述良，在中華醫學會呼吸分會任常委。本次呼吸內科DRG3.0版臨床論證由中華醫學會呼吸病學分會主任委員曹彬院長主持。下面我作為參加論證工作的專家組成員，向大家介紹呼吸內科的論證情況。

一、關于新增4個ADRG組

1.新增復雜呼吸介入操作、一般呼吸介入操作、常規呼吸診斷性操作三個操作組：專家經過多次討論一致認為復雜呼吸介入操作和一般呼吸介入操作兩組的技術難度差異較大，各自分列成組有助于體現醫療技術價值。據此，專家原則同意新增復雜呼吸介入操作、一般呼吸介入操作、常規呼吸診斷性操作三個操作組。

2.新增呼吸系統的康復治療病組：經數據驗證符合成組標準，專家討論同意成組。

二、關于ADRG架構拆分5個ADRG組

1.有創呼吸機支持≥96小時組在修改入組邏輯的基礎上根據“是否伴連續腎臟替代療法（CRRT）”進行拆分：原始入組條件改為主手術，刪除AH2的其他診斷或手術或操作作為入組條件，并根據“是否伴連續腎臟替代療法（CRRT）”進行拆分，拆分為“有創呼吸機支持≥96小時伴CRRT組”和“有創呼吸機支持≥96小時不伴CRRT組”。數據驗證結果符合ADRG成組標準，專家討論一致認為兩組資源消耗差異大，同意拆分。

2.呼吸系統感染/炎癥組根據“是否伴無創呼吸機治療”進行拆分：數據驗證結果符合ADRG成組標準，專家討論認為兩組資源消耗差異大，同意拆分為“呼吸系統感染/炎癥伴無創呼吸機治療組”和“呼吸系統感染/炎癥不伴無創呼吸機治療組”。

3.慢性氣道阻塞病組根據“是否伴無創呼吸機治療”進行拆分：數據驗證結果符合ADRG成組標準，專家討論認為兩組資源消耗差異大，同意拆分為“慢性氣道阻塞病伴無創呼吸機治療組”和“慢性氣道阻塞病不伴無創呼吸機治療”組。

4.百日咳及急性支氣管炎組進行拆分：專家討論認為兩組疾病診療存在差異性，且數據驗證達到成組標準，同意拆分為“百日咳組”和“急性支氣管炎組”。

5.呼吸系統結核（耐藥）組與（非耐藥）組進行拆分：耐藥和非耐藥治療差別較大，專家同意拆分為“呼吸系統結核（耐藥）組”和“呼吸系統結核（非耐藥）組”。

三、關于刪除1個ADRG組

經數據驗證“伴肺水腫或呼吸衰竭的無創呼吸支持技術組”與“肺水腫或呼吸衰竭組”資源消耗差異不大，專家討論同意刪除伴肺水腫或呼吸衰竭的無創呼吸支持技術組，建議相應的病例轉入“肺水腫或呼吸衰竭組”。

四、呼吸內科相關ADRG組內涵調整建議

呼吸內科相關ADRG組內涵調整建議共32條，專家討論同意23條調整建議、不同意9條調整建議。

此外，專家建議增加經支氣管冷凍肺活檢ICD編碼。

以上就是呼吸內科專業組本次臨床論證的主要情況，衷心感謝國家醫保局、DRG技術指導組的的統籌安排，感謝各位的聆聽，謝謝各位！

國家醫保局醫藥管理司支付處處長 鄧盼：

謝謝郭述良主任。下面有請中國醫科大學附屬第一醫院泌尿外科主任畢建斌介紹。

中國醫科大學附屬第一醫院泌尿外科主任 畢建斌：

尊敬的各位同仁、媒體朋友們，大家上午好！我是中國醫科大學附屬第一醫院泌尿外科主任畢建斌，任中華醫學會泌尿外科分會副主任委員。本次泌尿外科DRG3.0版臨床論證由中華醫學會泌尿外科分會主任委員、中國人民解放軍總醫院張旭院士主持，參與論證的專家均為副主委以上委員。下面我作為參加論證工作的專家組成員，向大家介紹DRG3.0版臨床論證泌尿外科的論證情況。

本輪調整的核心邏輯是回歸臨床本質，破除對“惡性腫瘤”診斷的路徑依賴。以前2.0版本主要根據良惡性進行分組，舉個例子，在臨床實踐中，一個巨大良性腎腫瘤切除的資源消耗，往往不亞于早期惡性腫瘤根治術，所以臨床資源消耗往往取決于術式，而非病理判斷是良性還是惡性。據此，我們確立了“去診斷標簽化，以術式為核心”的分組思路。

泌尿組對三個核心ADRG提出調整：LA1腎臟腫瘤手術、LA2膀胱腫瘤手術依據核心術式成組；MA1男性生殖器官惡性腫瘤手術拆分為前列腺大手術、前列腺其他手術，并將陰莖、睪丸等手術歸位至相應MDC組。

腎臟與膀胱手術調整方案，臨床專家一致認可，無異議，同時也經數據驗證，達到成組標準。

關于前列腺大手術的分組問題，臨床專家意見明確且一致：前列腺大手術（根治性切除）與前列腺普通手術（電切/剜除）在解剖學性質上存在本質差異——前者是器官完整切除、淋巴結清掃、尿路重建的器官切除重建類手術，后者是腔內微創的通道疏通類手術，二者不可混同。從學科長遠發展看，將高難度的根治性手術與普通手術合并，不利于體現技術勞務價值，也將影響醫療機構開展復雜手術、引進新技術的積極性。討論后，建議前列腺大手術單獨成組。謝謝大家！

國家醫保局醫藥管理司支付處處長 鄧盼：

謝謝畢建斌主任。下面有請中國人民解放軍總醫院腫瘤學部學術委員會主任焦順昌介紹。

中國人民解放軍總醫院腫瘤學部學術委員會主任 焦順昌：

尊敬的各位領導、同仁，大家上午好！我是中國人民解放軍總醫院腫瘤學部學術委員會主任焦順昌，任中華醫學會腫瘤學分會常委。本次腫瘤科DRG3.0版臨床論證由中華醫學會腫瘤學分會主委林桐榆院長主持，下面我作為參加論證工作的專家組成員，向大家介紹腫瘤科的論證情況。

本次腫瘤科DRG臨床論證病種涉及實體腫瘤、淋巴、造血和有關組織的惡性腫瘤等，主要圍繞涉及腫瘤的放射治療、介入治療、內科治療等操作的ADRG組展開研討，ADRG層面調整共涉及25項關于ADRG組架構的調整建議和1690條ADRG內涵調整建議。

腫瘤聯合治療是現代癌癥治療的核心策略，通過整合手術、放療、化療、靶向治療和免疫治療等多種手段，實現運用多種治療方式或利用藥物協同作用的一種腫瘤綜合治療方案，達到提高腫瘤治療效果、降低單一治療的副作用、延緩產生耐藥性的目的。在本次DRG3.0版臨床論證中，充分考慮了腫瘤聯合治療的這一臨床實際情況，進行分組調整，具體調整如下：

一是腫瘤放射治療：建議將MDCR惡性及增生性疾病放射治療（體外照射）的病例中涉及放療聯合其他治療（如：化療/靶向/免疫等）的病例獨立成組，并建議TOMO放療及放射外科治療獨立成組。建議將MDCR惡性及增生性疾病放射治療（近距離照射）的病例中涉及放射粒子植入治療的病例獨立成組，臨床論證的專家同意該意見。

二是介入、消融治療：建議將MDCR介入、消融治療的病例中涉及聯合其他治療（化療/靶向/免疫等）的病例獨立成組，臨床論證的專家同意該意見。

三是腫瘤內科治療：建議新增惡性及增生性疾病藥物聯合治療組（雙藥、化療/靶向/免疫等聯合用藥），并將實體腫瘤、淋巴、造血和有關組織的惡性腫瘤等進行拆分，合理體現不同病種內科治療的不同臨床過程和資源消耗，臨床論證的專家同意該意見。

以上就是腫瘤科本次臨床論證的主要情況，感謝國家醫保局和技術指導組的統籌安排，也感謝各位同仁的聆聽，我的介紹就到這里，謝謝大家！

國家醫保局醫藥管理司支付處處長 鄧盼：

謝謝焦順昌主任。下面有請河北醫科大學第二醫院黨委書記王貴英介紹。

河北醫科大學第二醫院黨委書記 王貴英：

尊敬的各位領導、各位專家、同仁們，大家上午好！我是來自河北醫科大學第二醫院的王貴英，任中國抗癌協會消化道息肉及癌前病變專委會主任委員。非常榮幸能代表DIP普通外科臨床論證專家組，向大家介紹本次臨床論證中普外專業的論證情況。

按照工作部署，本次臨床論證主要圍繞普通外科專業涉及的125個病組調整方案展開審議，覆蓋了胃腸、肝膽、疝與腹壁、肛腸等亞專業。經過專家組全體成員的充分研討、逐一審議，98項調整獲得同意通過，8項同意并優化，11項基本同意，8項不同意。

接下來，我簡要介紹一下普通外科這次分組調整論證的核心內容：

本次DIP3.0版對普外科的分組調整，主要包括手術操作并項、診斷并項和先期分組。

首先介紹手術操作并項。論證主要遵循同類疾病中臨床治療方式相同且資源消耗相近的手術操作的并項規則。共涉及64項調整，覆蓋肝外膽管惡性腫瘤、血管瘤、疝、肛瘺、肛裂等24個診療組。

以胃癌手術為例，如腹腔鏡下胃大部切除伴食管-胃吻合術、腹腔鏡胃大部切除伴胃十二指腸吻合術、腹腔鏡胃大部切除伴胃空腸吻合術、腹腔鏡輔助全胃切除伴食管-空腸吻合術等，均屬于腹腔鏡微創術式，技術路徑、操作難度和整體資源消耗高度相似。基于全國超6萬例病例的數據分析，上述術式歷史次均費用介于5.8萬至6.5萬元之間，組間資源消耗差異較小。這一調整有助于簡化病種目錄，使分組更加貼合臨床實際。

第二是有關診斷并項。診斷并項，即對手術操作路徑相似、資源消耗相同或相近的部分診斷進行歸并，從按亞目分組改為按類目分組，提高分組準確性和穩定性。共涉及59項調整，覆蓋普外科常見疾病診斷，具體包括胃、小腸、結腸惡性腫瘤，胃、十二指腸潰瘍，闌尾炎、膽囊炎等17個診療組。

我們同樣以胃癌為例，雖然腫瘤部位（如胃底、胃體）存在差異，但是賁門部分切除伴食管-胃吻合術、胃近端切除伴食管-胃吻合術、胃大部切除伴食管胃吻合術、賁門切除伴食管胃弓下吻合術等手術操作的路徑相似、資源消耗相同或相近，因此在類目（3位碼胃惡性腫瘤）層面進行合并分組，有效提升了分組體系的簡潔性和可操作性。

第三是有關先期分組。涉及普外科的肝移植、胰/腎聯合移植2項調整，專家組經討論認為，移植患者個體差異大，相關醫療資源消耗差異顯著，建議不將此類病例納入先期分組，以更貼合臨床實際。

最后，簡要說明本次普通外科論證的組織開展情況。專家組成員覆蓋胃腸、肝膽、疝與腹壁等主要亞專業，確保了論證視角的全面性與專業性。整個過程堅持臨床導向與數據支撐相結合的原則，會前組織專家進行了充分研習材料、消化數據；會上在醫保、病案及數據分析專家全程提供技術支撐，但不介入學術意見。我們基于實際診療經驗，進行了深入的、獨立的討論，并對125項調整逐條審議并形成集體意見。

我們相信，優化后的分組方案能夠更科學地反映普通外科不同診療技術的價值差異，有利于引導醫療資源合理配置，最終讓廣大患者受益。

以上是普通外科臨床論證的主要情況匯報。感謝國家醫保局和DIP技術指導組的統籌組織。我的匯報到此結束，謝謝大家！

國家醫保局醫藥管理司支付處處長 鄧盼：

謝謝王貴英書記。下面有請中國醫學科學院阜外醫院心外科主任鳳瑋介紹。

中國醫學科學院阜外醫院心外科主任 鳳瑋：

尊敬的各位領導、各位專家、同仁們，大家好！我是中國醫學科學院阜外醫院心外科主任鳳瑋，同時擔任中國醫師協會心血管外科醫師分會第六屆委員會常務委員兼總干事，也是本次DIP3.0心臟大血管外科臨床論證專家組的組長。非常榮幸能代表心臟大血管外科團隊，向大家介紹本次DIP3.0版分組方案臨床論證中的相關情況。

按照國家醫保局、DIP技術指導組的統一部署，本次論證主要圍繞心臟大血管外科專業涉及的26項進行分組調整，覆蓋血管相關疾病、多瓣膜疾病、先天性心臟病三大類。經過全體專家的充分研討和論證，同意其中的24項調整，其余2項調整提出修改建議，通過率達92%。

下面，我具體介紹下心臟大血管外科分組調整的情況：

一是先期分組方面。涉及心臟大血管外科的包括心肺移植、心臟移植、體外膜肺氧合支持（ECMO）、全人工心臟植入術4項，專家組一致同意，認為將這四項列入先期分組，能夠更科學地體現醫保支付對臨床復雜性和資源消耗的尊重。這類病例資源消耗遠超常規手術，通過優先分組能更真實反映其實際醫療資源投入。

二是手術操作并項方面。調整的核心邏輯是：貼合臨床實際診療路徑，將同一診斷下臨床資源消耗相近、治療邏輯同源的操作組合進行合并，避免分組過度碎片化，提升分組的穩定性和臨床適配性。共涉及22項調整，覆蓋了心臟大血管外科常見的疾病診療與操作組合，具體包括以下三大類：

1.血管相關疾病診療組：涵蓋血管瘤的經導管動脈栓塞術，2型糖尿病伴周圍循環并發癥的清創及VSD治療，四肢動脈粥樣硬化的股動脈支架置入術、腹主動脈瘤的腔內隔絕術，頸動脈瘤和動脈夾層的彈簧圈栓塞術，下肢深靜脈血栓的下腔靜脈濾器置入、靜脈取栓術，以及下肢靜脈曲張的激光/射頻消融、高位結扎、剝脫術等常見血管疾病的操作組合并項。

2.多瓣膜疾病手術組：涉及多個心瓣膜疾病的聯合手術，包括二尖瓣成形+三尖瓣成形+消融迷宮術、主動脈瓣生物/機械瓣膜置換+二尖瓣置換+三尖瓣成形、二尖瓣生物瓣膜置換+三尖瓣成形等不同聯合手術方式的并項調整。

3.先天性心臟病手術組：包含動脈導管未閉的動脈導管結扎術聯合心導管置入術的相關分組調整。

論證結果：

1.同意的有24項：專家組一致同意上述包括4項先期分組和20項手術操作并項的調整，認為調整后分組能夠更精準反映心臟大血管外科各類診療的實際資源消耗。以多瓣膜疾病手術組為例，合并后分組穩定性顯著增強。

2.有修改意見的2項

（1）針對“多個心瓣膜疾病行二尖瓣成形術+三尖瓣成形術+射頻消融改良迷宮術”的單獨分組建議，專家組審議認為該聯合操作臨床病例數少，單獨成組會導致分組穩定性不足，建議合并到“二尖瓣成形術”相關分組中。

（2）針對“動脈導管未閉行動脈導管結扎術+聯合心導管置入術”的分組建議，專家組確認臨床實踐中該類聯合操作并非常規診療路徑。動脈導管結扎術本身為外科手術，心導管置入術為介入操作，兩者在臨床實踐中極少同期進行，因此建議取消該分組設置。

本次論證專家組由來自全國不同區域的心臟大血管外科專家組成，論證過程中嚴格遵循臨床優先、數據支撐的原則，確保論證結果的獨立性和科學性。總體來看，本次DIP3.0對心臟大血管外科的分組調整，充分貼合了專科診療復雜、手術組合多樣、資源消耗差異大的特點，通過科學并項既保障了分組的精準性，也提升了分組的實操性，能夠更好體現心臟大血管外科醫師的診療價值，引導醫療機構提升復雜心血管疾病的救治能力。

謝謝大家！

國家醫保局醫藥管理司支付處處長 鄧盼：

謝謝鳳瑋主任。感謝各位臨床專家的深入解讀和分享。在臨床論證工作中，醫保和編碼專家共同參與、支持了現場論證工作，實時為臨床專家解答具體病種的分組規則、疾病診斷和手術操作編碼等技術問題。下面，進行第二項議程，請醫療機構醫保辦、病案室有關同志介紹臨床論證工作的參與情況。首先有請北醫三院醫保辦郜凱華同志介紹臨床論證相關組織工作。

北醫三院醫保辦 郜凱華：

尊敬的各位領導、各位專家、同仁，大家好！非常榮幸，作為DRG技術指導組成員，參加了本次意見收集、整理分析和臨床論證等各項工作，下面就相關工作情況和工作體會向大家介紹。

一、意見收集情況

首先是在意見收集階段，國家醫保局通過醫保服務平臺APP、系統內征集、座談等多種途徑收集意見和建議，DRG技術指導組也多渠道進行了收集，截至去年11月底，共匯總到2萬余條意見建議，覆蓋了所有開展DRG付費的城市，醫療機構、醫保部門、行業學協會、患者、企業等均從各自的角度提出了意見建議。意見覆蓋范圍廣，代表性強，全面反映了DRG付費相關主體的訴求。

其次是在意見整理階段，來自全國的42名臨床、醫保、編碼、統計、管理等領域專家，精心設計了意見匯總、校驗的表格，開展了兩輪背靠背的意見匯總整理，并進行交叉比對，最大程度地確保完整、準確地匯總大家提出的意見和建議。

最后在意見分析階段，經過反復地討論、修改，制定了意見建議的納入標準和排除標準，盡可能多地將各方意見都納入到分析過程中，特別關注各方反映較多的腫瘤、重癥、疼痛、康復、兒童、聯合手術、新技術等方面的意見；將與DRG分組基礎標準如ICD-10、ICD-9-CM-3編碼有關的意見建議也進行了匯總整理，提交給相關部門。在臨床論證過程中，臨床專家也提到了一些對于疾病編碼、手術操作編碼相關的建議，一會兒李飛主任會作具體的介紹。同時還要排除少部分跟分組方案沒有關系的意見或建議。

二、臨床論證組織情況

在臨床論證階段，30個專業同時開展，來自全國的168名臨床專家和數十家醫院醫保、病案專家都參與到了臨床論證工作中，為了做好臨床論證工作，制訂了ADRG調整的原則、成組標準，明確了臨床論證專家組和參與臨床論證的醫保專家、病案專家等各類人員的職責。

為了保證準確向臨床專家提交收集的意見建議，各組在正式召開論證會之前，分別召開論證準備會，統一對問題的理解和認識；在現場論證環節，充分尊重臨床專家的意見，要求核心結論及新提出的分組方案建議，必須由臨床專家研討并進行最終的確認；醫保專家、病案專家只提供必要的政策與技術支持，不參與臨床專業內容的最終決策。

在參與論證的過程中，我感受到了各位專家對患者診療和患者健康的關心、對學科發展的關心、對醫療衛生事業和醫保事業發展的關心，對相關的意見建議都進行了非常認真、審慎的討論，充分體現了專業精神和科學態度。下一步，部分專業還將開展第二階段論證，盡可能使各方的意見達成一致。有的問題涉及到多個專業，如風濕免疫相關的診斷涉及到風濕免疫、小兒內科等多個專業，康復相關的病例涉及到神經、呼吸、循環、肌肉骨骼等多個專業，相關的專業都對這類問題進行了分別論證，后續還將在各個專業間達成共識。

三、溫馨提示

最后，作為參與意見收集、分析論證的技術指導組工作人員，我就如何提出有效意見建議，向各位同仁進行簡要分享。

DRG付費包括制定分組方案和支付政策兩大部分。在制定分組方案中，國家負責制定核心分組，要求各地與國家保持一致，同時國家也發布參考版細分組，各地結合實際情況制定或調整各自的細分組；在支付政策中，包括各地在編制細分組方案后，開展權重的測算和調整、費率的測算、結算清算辦法的制定、特殊病例處理機制等內容。因此，在提意見或建議的過程中，希望進行一定的區分。

ADRG層面的分組，需要臨床、病案、管理等各方面專家共同討論。臨床專家會從臨床的角度提出想法，病案專家需要將臨床專家的想法翻譯成使用ICD-10診斷編碼或ICD-9-CM-3手術操作編碼，或者醫保結算清單中的某個其他數據項可以定義的內容，有準確的定義，才能有納入分組方案的可能。比如我們醫院在討論提出建議的時候，由臨床、病案、醫保三方共同討論，臨床根據經驗提出想法，病案使用醫保結算清單的內容進行界定，病案、醫保共同提供數據支撐，醫保提供政策支持，三方一起討論分析，最終把臨床的想法、定義的方式一起提交醫保局，便于后續使用全國數據進行進一步驗證、分析和討論。

還有，在提出意見時，要留好意見提出人的姓名和聯系方式，便于進一步溝通和討論。對于提出的意見，有的可能需要進一步確認內涵，有的可能有歧義，這都需要與意見提出人進行更深入的交流；如果沒有聯系方式，無法進行確認，就無法對這條意見進行分析和論證。

謝謝大家！

國家醫保局醫藥管理司支付處處長 鄧盼：

謝謝郜凱華主任。下面有請武漢大學中南醫院病案室李飛同志介紹病案編碼相關情況。

武漢大學中南醫院病案室 李飛：

尊敬的各位領導、各位專家、各位同仁，大家上午好！我是武漢大學中南醫院病案室的李飛，同時也是DIP技術指導組成員，非常榮幸能在此與大家交流按病種付費分組方案3.0版臨床論證過程中，我們梳理出的疾病診斷編碼共性問題與實踐經驗。

首先，我介紹一下什么是疾病診斷編碼和手術操作編碼。國際疾病分類和手術操作分類是對臨床疾病診斷、手術操作行為進行分類標識的專業語言，是病案管理基礎，更是醫療信息標準化、規范化傳遞的重要載體。其中，國際疾病分類是用字母和數字的組合形式表示臨床診斷，國際手術操作分類是用數字表示具體的手術操作。

從編碼結構來看，疾病診斷編碼首位字母代表疾病所屬系統類別，后續數字依次代表類目、亞目、細目以及擴展碼，實現疾病的逐級細分。以J15.101為例，J代表呼吸系統疾病，J15為細菌病原體導致的肺炎，J15.1特指假單胞類菌引發的肺炎，J15.101則精準指向銅綠假單胞菌肺炎，清晰地體現了疾病分類從粗到細的層級特點，精準的編碼能讓疾病和操作信息得到統一、清晰地表達。

一直以來，醫院的病案編碼工作都是醫療檔案管理的基礎性工作。隨著按病種付費改革的深入，醫療機構對其重視程度顯著提升。病案是醫療信息數據的重要來源，編碼是病案的重要組成部分，也是DRG/DIP分組的基礎，直接影響分組結果的科學性和支付標準的合理性，更關乎醫保基金的精準運用和醫療機構的合理收益。可以說，疾病診斷和手術操作編碼成為連接臨床診療與醫保付費的紐帶。近期，DIP3.0版臨床論證病例審核工作中，我們發現編碼問題多源于臨床診斷名稱與疾病分類名稱的表述差異，以及臨床和病案兩個不同學科對一些概念理解上的偏差。

接下來，介紹一下此次論證中各方關心的編碼問題。

一是疾病診斷分類名稱直接當臨床診斷使用。《國際疾病分類》與《臨床診斷學》是兩個不同的學科，這是一個最容易被忽視的問題。如臨床醫生對一個病例進行診斷判斷時，往往只有“重癥肺炎”這一個主要診斷，無其他并發癥、合并癥的診斷說明，病案編碼時會用到J18.903，其中J18代指的是“病原體不明的肺部炎癥”，但無法表示肺炎的嚴重程度，往往需要合并填寫其他診斷，如膿毒血癥、休克等以顯示肺炎的嚴重程度，或通過手術操作也能夠作出初步的判斷。因此，需要醫生根據患者實際情況完善診斷填寫，以此體現治療難度。同時，從前面的介紹我們也能看出疾病分類的依據主要是病原體，而不是我們一般意義上理解的輕度、中度、重度。

二是編碼版本存在差異。目前醫療機構同時使用兩個版本的編碼庫，一是衛生健康委用于公立醫療機構績效監測的臨床版，二是用于醫保付費的醫保版。二者診斷與手術操作編碼大致相同，但存在個別差異。例如，醫保版用N18.1-N18.5分別表示慢性腎臟病1-5期，而國臨版中1-4期用N18.8表示，5期用N18.0表示。國家醫保局已發布編碼映射表，保障兩個版本的正常轉換和使用。

三是一些編碼細化程度與臨床需要或技術發展不匹配。在論證過程中，專家提出一些編碼需要完善更新，比如新生兒先期分組中，臨床希望將小于750克的新生兒單獨設病組，但現有疾病分類僅有超低出生體重兒（<1000克）、極低出生體重兒（1000-1499克）、較低出生體重兒（1500-1999克）、低出生體重兒（2000-2499克）4種，無法從編碼上表達小于750克的新生兒。

醫保版編碼庫中，存在一種特殊的標記——灰碼，也常被稱作“00碼”。這些灰碼通常以00結尾，并伴有更為細致的分類編碼供選擇。以M48.000椎管狹窄為例，可觀察到該編碼是以“00”結尾的灰碼。其存在的問題是，當用椎管狹窄作為臨床診斷時，疾病部位不夠清晰明確。所以，椎管涵蓋頸椎、胸椎、腰椎、骶尾部，具體是哪個部位出現狹窄，應借助M48.0之下的細分編碼來明確表達具體部位。

此外，目前使用的國際疾病分類ICD-10頒布于1994年，距今已有32年，雖然世界衛生組織會不定期完善補充，但與臨床新醫療技術的發展速度相比仍相對滯后，導致部分新的臨床醫療技術無法通過編碼充分表達。

針對此次臨床論證中各位專家提出的編碼相關問題，我們已完成系統梳理，后續將及時提交國家醫保局，建議與衛生健康部門開展專題研究，推動編碼體系的優化與完善。謝謝大家！

國家醫保局醫藥管理司支付處處長 鄧盼：

謝謝李飛主任的介紹。最后，今天我們也提供現場參加人員5個提問交流機會，歡迎大家圍繞相關臨床專業分組情況進行提問。首先請大家圍繞普外科臨床論證情況進行提問。

提問：

腹腔鏡右半結腸切除術、橫結腸切除術等是結腸癌診療中的常規手術。能否請您介紹一下這類情況的臨床治療特點？同時，此次DIP3.0的臨床論證中，對該類手術調整是否有相關內容？

河北醫科大學第二醫院黨委書記 王貴英：

感謝您的提問。作為參與此次DIP3.0分組方案調整論證的臨床專家，我從一線診療實踐的角度進行回應。

您所提到的腹腔鏡右半結腸切除術、橫結腸切除術等，雖然在解剖部位上有所不同，但其核心手術技術、操作難度、風險層級以及整體醫療資源消耗均非常接近。本次DIP3.0分組方案的調整，正是基于這類臨床實際情況，并依托全國范圍內的大數據分析，將此類手術進行了科學整合。調整遵循了“將同類疾病中治療方式相同、資源消耗相近的手術操作合并歸類”的原則。

這樣的調整，一是使醫保支付更貼合臨床實際，合理體現醫療技術的價值；二是有助于推動臨床操作的規范化，引導醫療資源更加精準地配置，最終讓患者在整個診療過程中受益。

我們認為，這是醫保支付改革與臨床實踐持續協同、不斷優化中的一個具體體現。謝謝。

提問：

DRG2.0分組方案中，泌尿系統的高難度和高權重主要體現在泌尿系腫瘤的相關手術組中，但腫瘤手術涵蓋根治性切除、部分切除、內鏡下切除及機器人輔助切除等多種術式與手術路徑。請問在3.0版分組方案中，針對泌尿系腫瘤不同術式、不同手術路徑是如何設計與考量的，如何實現更加科學、精細、合理的區分？

中國醫科大學附屬第一醫院泌尿外科主任 畢建斌：

感謝您的提問。您關注的是DRG分組如何從“粗放”走向“精細”，3.0版分組調整考慮了此類問題，有以下幾個方面的考慮：

一是分層邏輯的轉變：從“病種導向”到“術式導向”。2.0版中，泌尿系統高權重主要集中在“泌尿系腫瘤手術”這一標簽下，但腫瘤手術內部差異巨大——根治性膀胱全切+尿流改道與經尿道膀胱腫瘤電切，雖然都掛著“膀胱腫瘤手術”的標簽，但資源消耗、技術難度、手術時間、住院天數是不一樣的。對此，3.0版調整以術式為分組依據，讓“做什么手術”決定進什么組，而非“得什么病”進什么組。

二是針對不同術式的精細化區分。在本次調整中，我們通過三種方式實現了精細分層：

1.按手術范圍區分。例如腎臟手術，我們將腎根治性切除、腎部分切除等器官切除類手術歸入“腎臟大手術”，而腎囊腫去頂、腎造瘺等則歸入其他組別，確保大手術與簡單手術合理分流。

2.按解剖部位拆分。2.0版的MA1“男性生殖器官惡性腫瘤組”涵蓋前列腺、陰莖、睪丸、淋巴結清掃等手術。3.0版將前列腺手術單獨成組，再按難度再分為“前列腺大手術”與“前列腺其他手術”，陰莖手術和睪丸手術歸入不同組，使各器官手術回歸其最合理的解剖學分組。

3.為技術發展預留空間。機器人輔助手術、腹腔鏡手術與開放手術，雖然路徑不同，但核心術式一致。我們以術式內涵為分組標準，而非限定手術路徑，既尊重了當前不同層級醫療機構的技術差異，也為未來微創化、智能化的發展趨勢保留了兼容性。

三是科學精細分組的前提是臨床共識與數據驗證。每個DRG核心分組的調整都經過了臨床專家對術式內涵的嚴格界定，并結合歷史數據進行測算驗證。如對腎臟、膀胱大手術，調整后組內變異顯著減小，費用梯度合理，驗證通過；對于前列腺大手術，臨床專家堅持獨立成組，因為從臨床實際看其與普通手術有很大差異，盡管歷史數據上看并未拉開差距，但專家認為還是應該獨立成組，這本身就是“精細區分”的體現。

總之，3.0版分組方案通過“以術式為核心、按部位拆分、為發展留白”的三步走，力求讓分組更貼近臨床實際，讓高難度手術得到合理補償，讓技術價值得到應有體現。

提問：

針對多種心瓣膜疾病等心胸專業病癥，此類手術操作復雜，患者病情危重，救治難度較大，并且不同病例在手術方式、耗材使用以及資源消耗方面存在差異。想咨詢在本次DIP3.0臨床論證中，是否針對該類大血管手術進行了考量與優化？

中國醫學科學院阜外醫院心外科主任 鳳瑋：

臨床上，多個心瓣膜疾病患者的手術方案高度個體化，需綜合考慮瓣膜病變情況、心功能狀態、基礎疾病等因素，聯合手術是臨床常態。以二尖瓣病變合并三尖瓣關閉不全為例，術中往往需要同時處理兩個瓣膜；若合并房顫，還需同期行射頻消融迷宮術。

如果將這類聯合操作拆分為多個獨立分組，一方面會導致分組過細、病例數不足，支付標準波動大；另一方面也不符合臨床“一站式手術”的實際診療邏輯，甚至可能誘導醫療機構拆分手術或選擇性收治患者。

本次DIP 3.0論證中，我們看到技術指導組針對多瓣膜疾病手術進行了專項優化，將資源消耗相近的聯合手術科學并項，具體涵蓋二尖瓣成形+三尖瓣成形+消融迷宮術、主動脈瓣置換+二尖瓣置換+三尖瓣成形、二尖瓣置換+三尖瓣成形等多種臨床常見聯合術式。從臨床角度看，這一調整充分體現了對復雜心血管手術診療規律的尊重。

優化后的分組方案，既簡化了分組體系，又保障了支付標準的穩定性，讓臨床醫師能夠專注于患者病情，選擇最優手術方案，而無需顧慮不同操作組合的支付差異。這對于提升復雜瓣膜病的救治質量具有積極意義。特別是對尚未完全普及復雜多瓣膜手術的基層醫療機構而言，穩定的分組支付標準也能降低其開展新技術的支付風險，有利于優質診療技術向基層下沉推廣。

提問：

DRG2.0版分組方案中，腫瘤的化學治療、靶向治療、免疫治療目前為獨立分組，但臨床實踐中大量腫瘤需采用化療聯合靶向、化療聯合免疫等綜合治療模式。請問DRG3.0版分組方案是否已考慮這一臨床實際情況？針對聯合治療場景，方案中調整了哪些分組規則？

中國人民解放軍總醫院腫瘤學部學術委員會主任 焦順昌：

腫瘤聯合治療是現代癌癥治療的核心策略，通過整合手術、放療、化療、靶向治療和免疫治療等多種手段，實現運用多種治療方式或利用藥物協同作用的一種腫瘤綜合治療方案，達到提高腫瘤治療效果、降低單一治療的副作用、延緩產生耐藥性的目的。在本次DRG3.0版臨床論證中，充分考慮了腫瘤聯合治療的這一臨床實際情況進行分組調整，在2.0版ADRG基礎上新增了惡性腫瘤放射治療和聯合其他治療（化療/靶向/免疫）組，新增了惡性腫瘤藥物聯合治療組（雙藥、化療/靶向/免疫等聯合用藥）。

提問：

DRG2.0分組方案中，呼吸科治療性操作僅覆蓋呼吸機治療相關組別，而臨床中呼吸科大量開展氣管、支氣管鏡下治療性操作，目前在分組體系中缺乏專門體現，部分病例被歸入外科手術組，未能匹配呼吸內科診療實際。請問在DRG3.0版分組方案制定中，是否已充分考慮并解決這一問題？

重慶醫科大學附屬第一醫院呼吸與危重醫學科主任 郭述良：

在DRG3.0版分組方案制定中，已充分考慮了呼吸內科的診療實際，將分散在外科手術組和內科組的呼吸科操作進行系統歸類，新增了復雜呼吸介入操作、一般呼吸介入操作兩個治療性操作ADRG組和一個常規呼吸診斷性操作ADRG組。分類原則綜合考慮三四級手術，將操作難度高、風險大、耗時比較長、資源消耗比較大的技術納入復雜呼吸介入操作組中，一二級手術則放入一般呼吸介入操作，以充分匹配呼吸內科的診療實際。

國家醫保局醫藥管理司支付處處長 鄧盼：

由于時間關系，今天的提問交流環節就到這里。感謝各位嘉賓的精彩發言，也感謝各位朋友的熱情參與。再次向參與工作的各位專家、同仁表示衷心的感謝，向關心關注醫保工作的媒體朋友表示感謝，希望大家可以一如既往地關注、支持按病種付費分組方案3.0版調整工作及結果發布，我們將始終致力于不斷深化醫保支付方式改革工作，為深化醫療保障制度改革，推進“健康中國”建設貢獻力量。

今天第二場按病種付費分組方案3.0版調整情況介紹活動就到這里，感謝大家！

信息來源：國家醫保局

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