宿州市醫保局全面提升智能審核與經辦服務水平

近年來，宿州市醫療保障局緊扣醫保高質量發展要求，以數據治理為基礎、智能審核為核心、數智經辦為目標，統籌推進臟數據清理、電子票據應用、OCR智能審核、全流程監管等重點工作，持續優化服務流程、提升經辦效能、守牢基金安全，形成可復制、可推廣的醫保數字化實踐經驗。

數據治理強根基，“去存量”夯實數智化底座。宿州醫保按照“去存量、抓變量、定標量、控增量”目標，構建全鏈條數據治理體系。對比2025年11月與2026年3月，全市一周內臟數據總量由94691條降至28247條，治理成效顯著。為智能審核、線上經辦、基金監管提供精準、可靠、高效的數據支撐。通過建立全鏈條數據管理機制，統一數據標準、規范字段口徑、強化日常運維，實現問題數據早發現、早處置、不反彈。數據治理與業務經辦深度融合，有效解決信息錯漏、重復冗余、匹配不準等問題，推動醫保經辦從“經驗驅動”向“數據驅動”轉變。

智能審核提效能，“三個零”重塑報銷新體驗。針對群眾“報銷材料多、跑腿次數多、等待時間長”的痛點，宿州醫保使用“電子票據+OCR”智能審核模式。“零材料提交”，部分定點醫療機構全面上線醫保電子票據，系統自動同步信息，參保群眾無需攜帶紙質材料、無需手動上傳，從源頭解決材料繁雜、保管不便難題。“零跑腿辦事”，依托“安徽醫保公共服務”平臺、“宿州醫保”公眾號，實現零星報銷、異地就醫報銷掌上辦、網上辦，2025年以來通過電子票據辦理報銷3435筆，惠及群眾切身利益。“零等待審核”，OCR智能審核系統自動識別票據信息、秒級比對醫保目錄，將單張票據處理時間從數分鐘壓縮至幾秒，審核效率大幅提升，報銷周期顯著縮短。構建“智能初審+人工復核”雙重保障模式，系統自動完成合規性校驗、費用比對、政策適配，人工重點把關疑難件、特殊件，既統一審核標準、避免人為誤差，又減輕經辦壓力、杜絕流程積壓，2025年以來全市通過OCR系統辦理報銷14527筆，經辦效能全面躍升。

智慧監管守底線，“全鏈條”筑牢基金安全網。堅持服務與監管并重，以數據賦能基金監管，構建“事前提醒、事中攔截、事后追溯”的全鏈條智能監管體系。依托醫保數據資源池，開展費用監測、用藥分析、異常預警，精準識別超適應癥用藥、超量開藥、重復收費等違規行為，提升監管精準度與震懾力。推進藥品追溯碼應用，實行“無碼不付”，嚴厲打擊“回流藥”等欺詐騙保行為，保障群眾權益與基金安全。

數智賦能提質效，“高效辦”提升服務新水平。宿州醫保依托數智賦能，持續推動“高效辦成一件事”落地見效。加快數智場景應用，推動醫保結算由“碼上辦”向“刷臉辦”升級，全市配備793臺刷臉終端，2025年醫保碼結算率達55.8%；拓展“窗口結算”向“床邊結算”轉變，34家定點醫院完成移動支付改造，2025年移動支付結算34.73萬筆；深化數據要素運用，搭建醫保數據資源池，依托數據資源池開展血友病高頻購藥、人工耳蝸軌跡追蹤等專項調查堅決守好群眾“救命錢”。

從“跑斷腿、等半月”到“掌上辦、網上辦”，宿州醫保以數智化之力重塑服務流程、筑牢基金防線。臟數據治理成效顯著、智能審核全面落地、經辦效能穩步提升、便民服務持續優化，已形成數據治理與智慧經辦深度融合、高效協同的宿州醫保新模式。(高雯倩)