廣東
近日，國家醫保局發布《醫療保障基金使用監督管理條例實施細則》，明確自2026年4月1日起施行。細則旨在細化監管要求，明確各方責任，進一步加強對醫療保障基金使用的監督管理。
具體來看，《實施細則》細化了常見的個人騙保有關情形，為執法提供了清晰的“負面清單”。
一是通過造假騙取醫保待遇。提供虛假材料或者隱瞞相關事實，獲得醫療救助待遇、門診慢性疾病和特殊疾病待遇、異地長期居住人員待遇、生育津貼等醫保待遇的，可以按照欺詐騙保進行處罰。
二是出租、出借本人醫療保障憑證并非法獲利。將本人醫療保障憑證長期交由他人使用，接受返還現金、實物或其他非法利益的。
三是冒名享受醫保待遇。憑借其他參保人員從定點醫藥機構開具的醫藥服務單據、處方就醫購藥，實際享受醫保待遇的，可以認定為存在以騙保為目的。
四是重復享受待遇。故意隱瞞醫藥費用已由工傷保險基金支付或者第三方負擔的事實，向醫保經辦機構申請報銷并獲得支付，經催告后仍不返還的，可以認定為以騙保為目的。
為防止定點醫藥機構利用主動解除協議或不續簽協議來規避監管，《實施細則》明確設置了退出定點前的檢查機制，定點醫藥機構申請解除服務協議或者不再續簽服務協議的，醫保經辦機構可以視既往協議履行情況、提出解除協議的原因，或者根據醫保行政部門的要求，對醫保基金結算費用開展全面核查。核查發現涉嫌違法或者違反服務協議使用醫保基金的，應當按照規定進行處理后，方可解除或者不再續簽服務協議。
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記 者：林崇昕 郭湧喜
本期編輯：蔡曉琳
執行編輯：陳曉婉
編 審：劉俊雄
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