偽造病歷、全員沉默，醫(yī)保飛檢組如何攻破“查不穿”的壁壘

（人民日報健康客戶端記者 王振雅）在一家被舉報的醫(yī)院內(nèi)，氣氛降至冰點。四川省級醫(yī)保飛行檢查組執(zhí)行組組長羅強(qiáng)面前，擺著偽造的住院記錄和大量虛假檢查報告。面對質(zhì)詢，院方代表或沉默，或顧左右而言他，負(fù)責(zé)人干脆避而不見。羅強(qiáng)清楚對方的盤算，“檢查組時間有限，拖過去，就可能不了了之。”

幾乎同時，在千里之外的甘肅，浙江舟山市醫(yī)療保障局基金監(jiān)管處副處長夏文琪正對著屏幕上海量的醫(yī)療數(shù)據(jù)，逐條核驗。

羅強(qiáng)和夏文琪都是醫(yī)保飛檢人員。今年3月起，甘肅、寧夏、黑龍江、山東、江蘇、浙江等省份開啟省級醫(yī)保飛行檢查，飛檢重點聚焦醫(yī)?；疬\行風(fēng)險高、住院率畸高、醫(yī)保支付率異常等問題。

自2019年國家醫(yī)療保障局開始探索建立飛行檢查機(jī)制以來，截至2025年底，共追回醫(yī)保資金約1200億元。

2025年7月3日，浙江醫(yī)保飛行檢查現(xiàn)場。受訪者供圖。

跨省出擊，

在數(shù)據(jù)海洋中“破案”

跨省飛檢、交叉飛檢、點穴式飛檢，往往是國家級與省級飛行檢查的重要方式，夏文琪第一次跨省飛檢目的地是甘肅。四川省宜賓市醫(yī)保局副局長羅強(qiáng)經(jīng)歷過多次飛檢工作，并擔(dān)任飛檢小組組長。他告訴記者，“每次檢查目標(biāo)由國家局和省局直接下發(fā)，只有組長知曉，檢查組員在出發(fā)前才知道具體去向?！?/p>

2023年5月1日起，《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》正式施行。醫(yī)療保障基金飛行檢查（簡稱飛行檢查）是指國家和省級醫(yī)療保障行政部門組織實施的，對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、承辦醫(yī)保業(yè)務(wù)的其他機(jī)構(gòu)等被檢查對象，采用“四不兩直”的方式現(xiàn)場監(jiān)督檢查。

這種“四不兩直”（不發(fā)通知、不打招呼、不聽匯報、不用陪同接待、直奔基層、直插現(xiàn)場）的方式，最大程度避免了消息泄露和干擾。

出發(fā)前，夏文琪和浙江全省抽調(diào)的同行們接受了密集培訓(xùn)。“每個省的政策都不一樣，你不能套用浙江的標(biāo)準(zhǔn)去查上海、查甘肅?！彼f，檢查組會提前拿到被檢醫(yī)院所有的醫(yī)保相關(guān)材料，從政策文件到海量診療數(shù)據(jù)。

面對動輒數(shù)十萬條的數(shù)據(jù)，人工篩查如同大海撈針?！拔覀兌际强看髷?shù)據(jù)分析?！毕奈溺髡f。他們依據(jù)當(dāng)?shù)卣咴O(shè)定規(guī)則，讓數(shù)據(jù)“跑”出疑點。規(guī)則之外，再輔以抽樣。真正的較量，始于數(shù)據(jù)與現(xiàn)實的碰撞。

即便是陳年舊賬，也難逃飛檢人員的“火眼金睛”。夏文琪提到了“進(jìn)銷存”核對法?！氨热纾瑥娜ツ?月到現(xiàn)在，某家醫(yī)院總共進(jìn)了1000瓶鹽水，但醫(yī)保系統(tǒng)結(jié)算數(shù)據(jù)刷了1200瓶，多出的200瓶從哪來？只能是空刷、套刷?！睌?shù)據(jù)與實物間的缺口，就是確鑿的違規(guī)證據(jù)。

“為什么在如此高壓下，醫(yī)院還敢這么做？”面對提問，夏文琪分析，一是僥幸心理，認(rèn)為被抽中的是少數(shù)；二是趨利驅(qū)動，尤其部分醫(yī)院財政補(bǔ)償不足，試圖從收費中“找補(bǔ)”。

“目前大部分醫(yī)院的問題，60%左右出在收費上。”多位親歷飛檢的醫(yī)保工作者介紹，大數(shù)據(jù)時代，任何違法違規(guī)行為都難逃“數(shù)據(jù)慧眼”。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，國家醫(yī)保局精準(zhǔn)查處多起異常數(shù)據(jù)典型案例，做到發(fā)現(xiàn)一起、查處一起、整改一起，醫(yī)保數(shù)據(jù)對監(jiān)管的賦能作用持續(xù)凸顯。

證據(jù)閉環(huán)，

“這個問題難道查不穿嗎？”

四川省宜賓市醫(yī)保局副局長羅強(qiáng)在醫(yī)院檢查。受訪者供圖

無論是國家級還是省級飛行檢查，凡是檢查必定“師出有名”“事出有因”。2025年，羅強(qiáng)帶領(lǐng)一支95人的龐大隊伍，執(zhí)行國家飛檢任務(wù)，要求在9天內(nèi)完成對76家定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的檢查，其中包含16家醫(yī)院、60家藥店。為何檢查這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)？羅強(qiáng)告訴記者，來源均為實名舉報線索或大數(shù)據(jù)篩查線索。

羅強(qiáng)原計劃將95人分為8個檢查小組，本來預(yù)計8天時間完成現(xiàn)場檢查，最后1天時間完成檢查報告，每個檢查小組要完成2家醫(yī)院的檢查，預(yù)計2天檢查1家，應(yīng)當(dāng)在4天內(nèi)完成。但令他沒想到的是，第一天在某家醫(yī)院現(xiàn)場核查時，飛檢組就遇到了難題。

上述被檢醫(yī)院，因被舉報在患者不知情的情況下盜刷其醫(yī)保卡為他人辦理入院。檢查組進(jìn)場后首先核查國家局下發(fā)的投訴舉報線索。羅強(qiáng)介紹，“核查這類線索相對簡單，聯(lián)系舉報投訴人、有沒有醫(yī)保報銷、有沒有病歷，很快就查實了醫(yī)院虛構(gòu)該患者住院騙取醫(yī)?；鹗聦??！?/p>

但他們順藤摸瓜，調(diào)取關(guān)聯(lián)時間段的放射影像、超聲及心電圖報告進(jìn)行比對時，發(fā)現(xiàn)大量檢查報告也系偽造。

真正的較量此刻才開始。當(dāng)檢查組將證據(jù)擺在醫(yī)院方面前要求解釋時，對方的態(tài)度急轉(zhuǎn)直下。

“他們要么拒不回答，要么東拉西扯，拒不簽字。”羅強(qiáng)回憶，后來醫(yī)院的法人代表干脆避而不見。具備醫(yī)學(xué)背景、當(dāng)過醫(yī)生、從事過醫(yī)療管理和衛(wèi)生行政經(jīng)歷的羅強(qiáng)，很清楚對方的“盤算”，“檢查組時間有限，采取拖延戰(zhàn)術(shù)，耗過檢查期，證據(jù)鏈無法閉環(huán)，最終可能不了了之。”

“這個問題難道查不穿嗎？”羅強(qiáng)迅速調(diào)整策略，他給負(fù)責(zé)該院的檢查組下達(dá)指令：暫放其他任務(wù)，集中火力“查穿查透”。同時，他調(diào)集9名相關(guān)領(lǐng)域的醫(yī)療專家，對已提取的原始數(shù)據(jù)進(jìn)行聯(lián)合會審。

6天后，一份基于客觀數(shù)據(jù)和專家意見的嚴(yán)謹(jǐn)報告形成，直接認(rèn)定了醫(yī)院欺詐騙保的事實。盡管院方全程未予配合、拒絕簽字，但證據(jù)確鑿。三個月后，這家醫(yī)院因嚴(yán)重騙保問題被吊銷了醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證。

“我們看到結(jié)果很欣慰，覺得心血沒有白費。”羅強(qiáng)將飛行檢查總結(jié)為“五關(guān)”：入院關(guān)、檢查關(guān)、治療關(guān)、資質(zhì)關(guān)、收費關(guān)?！捌渲?，入院關(guān)最重要?！彼忉?，住院診斷（主診斷）一旦確立，便決定了后續(xù)所有檢查、治療、費用的合理性與報銷邏輯。

檢查結(jié)束前，所有證據(jù)都要經(jīng)過被檢醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐一確認(rèn)、蓋章?！氨仨氉屗麄冃姆诜驗楹罄m(xù)追款處理由當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門執(zhí)行。如果證據(jù)有瑕疵，會產(chǎn)生爭議，而涉及金額動輒上千萬元，我們必須慎之又慎?！?/p>

飛檢新挑戰(zhàn)，

每一分醫(yī)?；鸲加小昂圹E”

浙江舟山市醫(yī)療保障局基金監(jiān)管處副處長夏文琪在某家醫(yī)院查看醫(yī)療數(shù)據(jù)（前排中間）。受訪者供圖

“凡是想多套取基金，就一定會留下痕跡，邏輯上必有漏洞?！绷_強(qiáng)、夏文琪總結(jié)，飛檢的核心是構(gòu)建“證據(jù)閉環(huán)”。每一條疑點，都需要病歷、費用清單、進(jìn)銷存記錄、醫(yī)囑等多份材料相互印證，形成完整證據(jù)鏈。

2月2日，《國家醫(yī)療保障局關(guān)于做好2026年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》要求，實現(xiàn)飛行檢查全面覆蓋全國所有省份，覆蓋定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等各主體，覆蓋基本醫(yī)保、生育保險等各險種。本年度飛檢重點聚焦醫(yī)?；疬\行風(fēng)險高、住院率畸高、醫(yī)保支付率異常、飛檢問題整改不力的統(tǒng)籌地區(qū)，聚焦基金使用量大、舉報和大數(shù)據(jù)篩查問題線索較為集中的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，聚焦骨科、腫瘤、檢查檢驗、眼科、口腔、普通外科、神經(jīng)內(nèi)科等重點領(lǐng)域。

以前所說的“三假”（假病人、假病歷、假票據(jù)）問題逐漸減少，“新三假”（假醫(yī)生：無資質(zhì)人員冒名；假治療：虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)；假做賬：病人實際沒有出錢，但賬上顯示收費）問題又出現(xiàn)了，查辦難度很大。這類案件的特點是患者真實，病情真實，治療真實，但真中摻假。

欺詐騙保問題越來越隱蔽，手法也不斷翻新。羅強(qiáng)說，“只有你想不到，沒有他做不到”。

相比醫(yī)院，藥店的違規(guī)行為模式更為集中。羅強(qiáng)介紹，一種更隱蔽、危害更大的騙保形式借助網(wǎng)絡(luò)蔓延開來，即“回流藥”。

羅強(qiáng)剖析了其中的把戲：假設(shè)一款藥售價100元，醫(yī)保報銷比例90%，參保人自付10元即可購得。若他不服藥，而以30元價格賣給回收者，回收者轉(zhuǎn)手在網(wǎng)上以40-50元出售。最終，患者以半價買到藥，藥販子賺取差價，而醫(yī)?；馂檫@100元的藥支付了90元，資金被憑空套取。

“之前，查獲一個跨省倒賣醫(yī)?；亓魉幍膱F(tuán)伙，成員就是在網(wǎng)絡(luò)平臺上認(rèn)識，從未線下見面，靠寄藥收錢形成鏈條?！绷_強(qiáng)說。“807”醫(yī)?；亓魉帉０?，涉案金額4000萬元。現(xiàn)場查扣藥品10718盒，涉及藥品追溯碼4709個，參保人來自25個省74個統(tǒng)籌區(qū)，在24個省的63個統(tǒng)籌區(qū)的153家機(jī)構(gòu)就診。藥品追溯碼此時成為關(guān)鍵線索，通過追溯藥品的多次異常結(jié)算流向，能夠有效斬斷非法鏈條。

面對成千上萬的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，有限的飛檢隊伍如何實現(xiàn)有效監(jiān)管？羅強(qiáng)希望能構(gòu)建全鏈條的智能監(jiān)控體系，推動關(guān)口前移。夏文琪也希望用大數(shù)據(jù)和人工智能做到事前預(yù)警，檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)、利用AI發(fā)現(xiàn)重復(fù)檢查等，都是節(jié)約醫(yī)保基金、減輕患者負(fù)擔(dān)的有效方向。

翻看飛檢現(xiàn)場的資料畫面，記者發(fā)現(xiàn)醫(yī)保飛檢人員，或在堆積如山的病歷中埋頭核查，或在醫(yī)院現(xiàn)場緊張討論。沒有聚光燈，只有成摞的文件和屏幕上流動的數(shù)據(jù)?！安还苄蝿萑绾巫兓?，維護(hù)基金安全、打擊欺詐騙保的責(zé)任永遠(yuǎn)不會變?！?/p>

醫(yī)保飛檢人員憑借專業(yè)、細(xì)致甚至略顯枯燥的案頭工作，于細(xì)微處洞察玄機(jī)。他們的每一次出擊，每一個查處案例，守護(hù)的不僅是數(shù)以億計的醫(yī)?；?，更是全國百姓看病就醫(yī)的底氣。