去年超55億人次在基層看病，醫(yī)保支付也要“分級”

截至目前，我國分級診療格局已基本建立。進(jìn)入提質(zhì)增效階段后，該體系建設(shè)的下一步，需要通過供給側(cè)能力提升與需求側(cè)就醫(yī)引導(dǎo)的雙向發(fā)力，進(jìn)一步引導(dǎo)患者轉(zhuǎn)“被動轉(zhuǎn)診”為“主動首診”。

近日，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于加快建設(shè)分級診療體系的若干措施》（下稱《若干措施》），明確到2030年，以緊密型醫(yī)聯(lián)體為抓手的分級診療協(xié)同機(jī)制基本建立，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)同質(zhì)化水平和便利性、可及性進(jìn)一步提高，就醫(yī)秩序更加合理規(guī)范。

其中，供給側(cè)能力提升的重點(diǎn)有二：一是重點(diǎn)強(qiáng)化基層網(wǎng)底自身的運(yùn)轉(zhuǎn)和服務(wù)能力，二是讓患者能夠在不同層級之間獲得連續(xù)銜接的醫(yī)療服務(wù)。尤其是針對基層常見病種，堅(jiān)持“藥隨病走”，滿足下轉(zhuǎn)患者連續(xù)用藥需求。

至于需求側(cè)就醫(yī)引導(dǎo)，則需要更好發(fā)揮醫(yī)保的杠桿作用。國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長黃心宇13日在國新辦舉辦的新聞發(fā)布會上表示，接下來，在支付改革中，將因地制宜適當(dāng)拉開參保人員在不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院和門診報(bào)銷水平。與此同時(shí)，加快新技術(shù)新產(chǎn)品的臨床轉(zhuǎn)化速度，充分發(fā)揮價(jià)格政策的引導(dǎo)作用，有針對性促進(jìn)分級診療。

有重點(diǎn)地引導(dǎo)群眾基層首診

《若干措施》提出，以常見病、慢性病為重點(diǎn)引導(dǎo)群眾基層首診。

分級診療中所提出的“基層首診”，旨在減少無序就醫(yī)，提升醫(yī)療服務(wù)效率，但也需要尊重患者的知情權(quán)、選擇權(quán)和醫(yī)生診療自主權(quán)。所以，分級診療需要以“群眾自愿”為原則，通過供給端能力提升，讓“更多的群眾自愿選擇就近就便在縣域、在基層就診”。

國家衛(wèi)健委最新數(shù)據(jù)顯示，2025年全國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次達(dá)到55.6億；同時(shí)，當(dāng)年雙向轉(zhuǎn)診的醫(yī)療人次比2020年增加超過了50%。

但長期以來，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)以全科門診服務(wù)為主，專科服務(wù)和住院服務(wù)偏弱，且基層全科醫(yī)生在面對不斷增多的常見病、慢性病共病患者，尤其是老年共病患者時(shí)，還可能存在風(fēng)險(xiǎn)誤判、不敢開處方以及預(yù)防性工作開展不足等問題。

面對不斷增多的基層老年共病、精神心理疾病等治療需求，“下轉(zhuǎn)”而來的康復(fù)、安寧療護(hù)等住院需求以及傳染性疾病和非傳染性疾病多病共防、預(yù)防接種等醫(yī)防融合需求，提高基層在疾病防、篩、診、治、康、管方面一體化連續(xù)服務(wù)能力和建設(shè)適宜性專科，顯得尤為重要。

“立足基層常見病和診斷明確的慢性病，加強(qiáng)基層特色科室建設(shè)。”國家衛(wèi)健委基層衛(wèi)健司司長焦雅輝在前述發(fā)布會上表示，除全科和中醫(yī)科以外，接下來基層應(yīng)優(yōu)先加強(qiáng)兒科、康復(fù)科、精神心理、五官（口腔）等重點(diǎn)科室建設(shè)，提升高血壓、糖尿病、慢阻肺、疼痛、安寧療護(hù)、體重管理、血液透析等專病專科能力建設(shè)，以及老年人多病共防共治能力。

而在“輸血”方面，根據(jù)國家衛(wèi)健委醫(yī)政司負(fù)責(zé)人李大川在前述發(fā)布會上的介紹，主要是通過緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上級醫(yī)院在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)常見病和慢病性門診，以及將專家團(tuán)隊(duì)普通門診向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)延伸等方式，引導(dǎo)上級醫(yī)院將適宜在基層開展的常見病、多發(fā)病的醫(yī)療服務(wù)向下延伸、合理分流。同時(shí)，推廣“全科+專科”聯(lián)合門診的方式，讓群眾在家門口能夠同時(shí)獲得全科醫(yī)生的健康管理和專科醫(yī)生的專業(yè)診療指導(dǎo)。

目前，以家庭醫(yī)生（基層全科醫(yī)生）為核心，聯(lián)合二級以上醫(yī)院專科專家、社區(qū)護(hù)士、健康管理師、公衛(wèi)醫(yī)師、康復(fù)師、藥師、社區(qū)工作者、志愿者等組成的全科+專科的團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式，已在上海、江蘇等多地推開。此外，在北京等地，還將城市二、三級醫(yī)院專家號源以及床位資源下沉，賦能家庭醫(yī)生，滿足患者向上轉(zhuǎn)診的需求。

比如，上海普陀區(qū)萬里街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心近日發(fā)布的4月“全專”聯(lián)合門診顯示，4月該社區(qū)有來自上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院同仁醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院、同濟(jì)醫(yī)院等醫(yī)院專家在社區(qū)坐診，提供眼科、內(nèi)分泌體重管理、老年科、腫瘤科、心血管內(nèi)科、婦科、骨科等專科服務(wù)。聯(lián)合門診采取就診者事先與全科醫(yī)生預(yù)約的形式。

無論是“全科+專科”聯(lián)合門診的落地，還是慢病群體及重點(diǎn)人群的長期健康管理，均有賴于家庭醫(yī)生簽約制度的落地。截至2025年，全國家庭醫(yī)生總數(shù)達(dá)到了139.1萬人，為老年人、兒童、孕產(chǎn)婦和高血壓、糖尿病、慢阻肺等患者提供簽約服務(wù)，部分地方重點(diǎn)人群簽約率已經(jīng)超過80%。

為進(jìn)一步通過家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，促進(jìn)基層首診，焦雅輝透露，下一步國家衛(wèi)健委將指導(dǎo)開展“六個(gè)拓展”：一是從全科醫(yī)生簽約向?qū)？漆t(yī)生簽約拓展；二是從基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供簽約服務(wù)向二、三級醫(yī)院提供簽約服務(wù)拓展；三是從公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)向民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)拓展；四是從醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約向醫(yī)生個(gè)人簽約拓展；五是從固定一年周期簽約向靈活簽約周期拓展；六是從慢性病管理服務(wù)向傳染病和慢性病共管服務(wù)拓展。

此外，她還提出了該委兩個(gè)鼓勵(lì)地方探索的方向：一是鼓勵(lì)面向家庭進(jìn)行簽約。實(shí)現(xiàn)簽約一人帶動一家的目的，以老年人和兒童為紐帶，促進(jìn)家庭醫(yī)生與家庭所有成員都建立長期穩(wěn)定的簽約服務(wù)關(guān)系。

二是指導(dǎo)各地優(yōu)化設(shè)置服務(wù)包。根據(jù)居民需求，鼓勵(lì)把家庭病床、中醫(yī)治未病等服務(wù)納入基本簽約服務(wù)包。同時(shí)，鼓勵(lì)有條件的地方，根據(jù)不同人群需求，發(fā)展更高水平的個(gè)性化簽約服務(wù)。

“支持?jǐn)U大家庭醫(yī)生簽約服務(wù)供給，因地制宜細(xì)化基本服務(wù)包和個(gè)性化服務(wù)包內(nèi)容。基本服務(wù)包可按規(guī)定納入醫(yī)保支付，個(gè)性化服務(wù)包由個(gè)人支付。”黃心宇補(bǔ)充說。

醫(yī)保支付和價(jià)格改革的下一步

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠接得住、留得下患者，不僅取決于基層醫(yī)療服務(wù)水平高低，也取決于支付政策的引導(dǎo)。

對于后者，上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林對第一財(cái)經(jīng)表示，這既關(guān)乎曾一度被上級醫(yī)院和城市醫(yī)院虹吸的常見病患者能否回流基層，也關(guān)乎醫(yī)務(wù)人員激勵(lì)和醫(yī)保基金可持續(xù)運(yùn)行，從更深層次來看，還關(guān)乎“十五五”期間“以預(yù)防為主”的醫(yī)改整體進(jìn)程。

《若干措施》提出，完善分級診療多元保障措施。一方面，加快完善緊密型醫(yī)聯(lián)體發(fā)展保障政策，按規(guī)定落實(shí)財(cái)政補(bǔ)助政策，優(yōu)化薪酬制度。另一方面，完善基本醫(yī)保差異性支付政策。

“我們將重點(diǎn)從促進(jìn)基金流向基層、服務(wù)患者就醫(yī)基層、推動改革適應(yīng)基層三個(gè)方面著手，著力完善醫(yī)保支持分級診療的政策措施。”黃心宇說。

其中，為促進(jìn)基金流向基層，各地醫(yī)保部門要健全醫(yī)保總額動態(tài)調(diào)整機(jī)制，年度新增的醫(yī)保基金份額適當(dāng)向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)傾斜。落實(shí)對符合條件的緊密型縣域醫(yī)共體總額付費(fèi)政策，結(jié)余資金分配也要向醫(yī)共體內(nèi)的基層機(jī)構(gòu)傾斜。

為服務(wù)患者就醫(yī)基層，各地醫(yī)保部門要因地制宜適當(dāng)拉開參保人員在不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院和門診報(bào)銷水平，在基層可以享受更高的報(bào)銷比例。

“雙向轉(zhuǎn)診”是分級診療的落地目標(biāo)。為此，黃心宇表示，對于統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)經(jīng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)逐級轉(zhuǎn)診的參保患者，在上級醫(yī)院的住院起付線可連續(xù)計(jì)算；對于同一疾病周期內(nèi)“下轉(zhuǎn)”的住院患者，則不再另設(shè)住院起付線。

截至目前，全國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)已為有需求的慢性病患者單次開具不超過3個(gè)月藥物的長期處方1.9億人次。為更好滿足下轉(zhuǎn)患者連續(xù)用藥需求，黃心宇表示，支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在保證診療安全、符合診療規(guī)范的前提下，最長開具不超過12周的長期處方，減少慢性病患者的往來奔波。

為推動改革適應(yīng)基層，國家醫(yī)保局將持續(xù)深化按病種付費(fèi)改革，合理確定不同等級、類型醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的支付系數(shù)，加快推進(jìn)以省為單位規(guī)范基層病種范圍，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)不同等級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基層病種的“同病同付”。穩(wěn)步將省內(nèi)及跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用納入就醫(yī)地按病種付費(fèi)的管理范圍，逐步建立全國統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄和醫(yī)用耗材目錄。

醫(yī)保支付改革之外，過去相對粗放的分級定價(jià)方式，也在一定程度上限制了基層醫(yī)療服務(wù)拓展。為此，黃心宇還透露了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的三大優(yōu)化方向：

一是鼓勵(lì)基層用好價(jià)格政策開展適宜服務(wù)，同時(shí)分類優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系，對一二級手術(shù)和護(hù)理、影像檢查、檢驗(yàn)等醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，適當(dāng)縮小不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的價(jià)格差距；對于換藥、注射、輸液、采血等均質(zhì)化程度高的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，加快推進(jìn)區(qū)域內(nèi)的價(jià)格相對協(xié)同。

二是支持大醫(yī)院應(yīng)用臨床新業(yè)務(wù)、新技術(shù)。推動人工心臟、腦機(jī)接口、手術(shù)機(jī)器人、遠(yuǎn)程手術(shù)、病理數(shù)字化切片等新技術(shù)，加速從實(shí)驗(yàn)室走向臨床應(yīng)用，為相對成熟的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)入臨床提供明確收費(fèi)依據(jù)，穩(wěn)定醫(yī)療科技創(chuàng)新回報(bào)預(yù)期，促進(jìn)不同等級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)錯(cuò)位發(fā)展。

三是持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)，即下調(diào)以設(shè)備物耗為主的CT、磁共振等檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目價(jià)格，上調(diào)以技術(shù)勞務(wù)價(jià)值為主的診查、護(hù)理、手術(shù)等項(xiàng)目價(jià)格。

2021年起，所有省份均已建立了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動態(tài)調(diào)整機(jī)制，各地每年開展調(diào)價(jià)評估，符合調(diào)價(jià)條件的地區(qū)就可以開展調(diào)價(jià)。黃心宇重申強(qiáng)調(diào)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格實(shí)行屬地管理，只要各地區(qū)達(dá)到調(diào)價(jià)啟動條件，并符合醫(yī)保基金安全的基本條件，國家醫(yī)保局堅(jiān)定支持各地依規(guī)依程序在調(diào)價(jià)總量范圍內(nèi)因地制宜、突出重點(diǎn)、有升有降調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，不需要國家醫(yī)保局進(jìn)行審批。