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醫保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，維護醫保基金安全事關全體參保人員切身利益。為嚴厲打擊各類違法違規使用醫保基金行為，持續深化醫保基金管理突出問題整治，筑牢醫保基金安全防線，泉州市醫療保障局面向社會公開征集違法違規使用醫保基金問題線索，現將有關事項通告如下：
一、征集線索范圍
（一）定點醫療機構及其工作人員違法違規行為
1.通過車接車送，提供免費吃喝、免費體檢，贈送禮品、返還現金等方式，誘導無住院需求的參保人虛假住院騙保。
2.通過給予人頭費、獎勵提成等方式，拉攏介紹病人虛假住院騙保。
3.與養老、康復、護理機構等勾結，誘導無住院需求的供養老人、康復人員、失能人員虛假住院騙保。
4.聚斂參保人醫保憑證，通過空刷套刷等方式騙保。
5.雇傭無資質人員冒用他人名義開展診療活動騙保。
6.偽造篡改CT、X線、核磁共振、超聲等醫學影像資料和臨床檢驗檢查報告騙保。
7.通過編造麻醉記錄、手術記錄、理療記錄等方式，虛構診療服務項目騙保。
8.通過偽造編造醫囑、處方，篡改藥品進銷存記錄，虛假開具藥品耗材等騙保。
9.將自費整形美容類項目串換為醫保目錄內項目收費騙保。
10.重復收費、分解收費、超標準收費、過度診療、串換醫療項目或藥品耗材等違法違規使用醫保基金問題。
11.通過說服、虛假宣傳、減免費用、提供額外財物（服務）等方式誘使引導他人冒名或者虛假就醫、購藥的；
12.明知他人以騙取醫療保障基金為目的，冒名或者虛假就醫、購藥，仍然協助其就醫、購藥的；
13. 其他違反醫保政策規定、騙取醫保基金的違法違規行為。
（二）定點零售藥店及其工作人員違法違規行為
1.通過私自印刷定點醫療機構空白處方，私刻醫療機構公章、醫師個人簽章等方式偽造藥品處方騙保。
2.與醫藥企業勾結偽造藥品處方騙保。
3.通過互聯網醫院平臺，借助人工智能自動生成虛假處方騙保。
4.斂聚參保人醫保憑證，通過空刷套刷等方式騙保。
5.將食品、保健品、生活日用品、化妝品等串換為藥品騙保。
6.組織本單位員工空刷套刷醫保卡騙保。
7.有組織前往其他單位、企業等，誘導員工非真實購藥騙保。
8.誘導或協助參保人購藥后進行倒賣回流騙保。
9.通過非法渠道采購“回流藥”進行二次銷售。
10.誘導或協助他人冒名購藥、超量購藥。
11. 將非定點零售藥店或者暫停（中止）醫療保障服務的定點零售藥店的醫藥費用納入醫療保障基金結算。
12.組織他人利用醫保騙保購買藥品、醫用耗材后，非法收購、銷售。
（三）參保人員及其他個人違法違規行為
1.將本人同一筆醫藥費用向醫療保障經辦機構申報兩次以上，并享受醫療保障待遇；
2.將已經由工傷保險基金支付或第三人負擔的醫藥費用，申報醫療保障基金結算，并享受醫療保障待遇；
3.利用本人就醫購藥享受醫療保障待遇的機會，將醫療保障基金已支付的藥品、醫用耗材、醫療服務項目等進行轉賣的；
4.憑借其他參保人員從定點醫藥機構開具的醫藥服務單據、處方就醫購藥，實際享受醫療保障待遇的；
5.提供虛假材料或者隱瞞相關事實，獲得醫療救助待遇、門診慢性疾病和特殊疾病待遇、異地長期居住人員待遇、生育津貼等醫療保障待遇，騙取醫療保障基金支出的；
6.明知他人實施騙取醫療保障基金支出的違法行為，參與其組織的涉及醫療保障基金使用的活動，接受贈予財物、減免費用或者提供額外服務的；
7. 其他欺詐騙取醫保基金的行為。
二、舉報方式
1.撥打泉州市醫療保障局舉報電話0595-22860000；
2.登錄泉州市醫療保障局官網，點擊“投訴舉報”界面進行舉報；
3.郵寄舉報信及相關材料至泉州市醫療保障局。
三、舉報獎勵
市醫療保障局將對舉報人信息和相關內容嚴格保密，依法依規嚴肅查處違法違規使用醫保基金行為，經查證屬實的，將按照有關規定，對符合獎勵條件的舉報人按照案值一定比例給予一次性資金獎勵，獎勵金額最高20萬元。舉報人應當對舉報內容及所提供材料的真實性負責，捏造、歪曲事實，誣告陷害他人的，依法承擔相關法律責任。
泉州市醫療保障局
2026年4月11日
來源：泉州醫療保障
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